前庭性偏头痛(2017-修订版)

前庭性偏头痛vestibularmigraine承德市中心医院神经内科承德医学院第二临床学院李勇提纲相关概念流行病学发病机制临床特征诊断标准的演变鉴别诊断治疗相关联概念前庭性偏头痛（vestibularmigraine,VM）偏头痛性眩晕（Migrainousvertigo,MV）良性发作性眩晕（benignrecurrentvertigo,BRV）良性发作性前庭病（benignrecurrentvestibulopathy）成人良性发作性眩晕（benignrecurrentvertigoinadult）偏头痛等位症（migraineequivalent）偏头痛相关性头晕（migraine-associateddizziness,MAD）偏头痛相关性眩晕（migraine-associatedvertigo,MAV）偏头痛关联性眩晕（migraine-relatedvertigo,MRV）头晕/眩晕与偏头痛的相关性眩晕人群中偏头痛患病率是普通人群的3-4倍。363例在神经耳科门诊以眩晕为主诉患者中，116例（32%）有偏头痛；此116例中，85%的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，50%的病因不明。（35%）200例连续的头晕患者中,38%被诊断有偏头痛,而在200例骨科患者中只为24%。72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%。偏头痛与头晕/眩晕的相关性28-30%偏头痛患者有头晕史，25-26%有眩晕发作史；50-70%有各种类型的头晕。45%偏头痛患者有晕动症，对照人群只为5%。偏头痛中头晕和眩晕的发病率远高于紧张型头痛。儿童良性发作性眩晕很多发展成偏头痛。用位置图、VOG、眼震电图、前庭功能、听力检查12例MA和24例MO，发现在发作间期83%患者至少有一项检查异常。Neurology2001;56:436–41；Neurology2003;61:1748–1752LancetNeurol2008;7:354-361vestibularmigraine发病率有多高?MD20-200人/10万人，VM1000人/10万人。《Dizziness》阿道夫M.普郎斯坦（英国）托马斯.伦铂特（德国）神经科头晕门诊200例患者的病因分析良性位置性眩晕心源性的或者精神因素偏头痛有关头痛82019/10/17KaratasM.Centralvertigoanddizziness:epidemiology,differentialdiagnosis,andcommoncauses.Neurologist,2008,14:355-364.5353例神经科头晕门诊患者的病因分析2005年Brandt教授研究20年5000例患者良性位置性眩晕惊恐前庭中枢偏头痛有关头痛92019/10/17RiinaN,IlmariP,KentalaE.Vertigoandimbalanceinchildren:aretrospectivestudyinaHelsinkiUniversityotorhinolaryngologyclinic.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2005,131:996-1000.神经-耳科联合头晕门诊加拿大多仑多大学812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄51.9岁病因:–周围性64.7%,–中枢性8.2%,–精神9.0%,–不明原因13.3%,–混合性4.9%BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinarydizzyclinic.AmJOtol，2000，21：92-97.神经-耳科联合头晕门诊BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinarydizzyclinic.AmJOtol，2000，21：92-97.神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析良性阵发性位置性眩晕219例（59.7%）后循环缺血（PCI）65例（17.7%）偏头痛31例（8.4%）高血压病18例（4.9%）精神性眩晕17例（4.6%）颈椎病4例（1.1%）梅尼埃病4例（1.1%）邱峰，戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析.中华内科杂志，2012,5:350-352.长征医院眩晕门诊1年1750例头痛132019/10/17长征医院眩晕门诊1年1783例三叉神经血管系统三叉神经血管复合体：颅内痛觉敏感组织：脑血管、脑膜血管、静脉窦，血管周围神经纤维三叉神经眼支—三叉神经节后颅窝—CI-C2根—脊神经节三叉神经颈复合体：三叉神经脊束核尾端+CI-C2后角经脑干交叉—丘脑机制：三叉神经节及其纤维受刺激—P物质、CGRP、其他神经肽释放增加—邻近脑血管壁血管扩张—搏动性头痛血管通透性增加—血浆蛋白渗出—无菌性炎症—刺激痛觉纤维传入中枢三叉神经血管系统发病机制多种假说机制，目前认为与偏头痛发病机制相近，同一疾病的不同部位受累：三叉-血管系统兴奋性增高导致前庭系统兴奋性增高；脑干前庭核，前庭失代偿。前庭功能检查结果不尽一致，中枢及周围异常均存在；不同患者前庭症状与偏头痛的时间关系不一致，不同的VM患者可能存在不同的发病机制。关于临床症状的问题1.VM有多种症状形式？2.VM前庭症状如何界定？3.头痛症状的临床特征？4.伴随耳部症状的特征？5.何为偏头痛伴随症状？6.偏头痛相关疾病谱分类？多种症状形式偏头痛相关症状前庭及其他症状头痛前庭症状偏头痛伴随症状耳部症状偏头痛疾病谱表现其他2013ICHD-III头痛疾患的国际分类（第三版）无先兆偏头痛TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）头痛持续时间4-72小时/5分钟-72小时侧别单侧居多/双侧性质搏动性/非搏动性（先兆）程度中-重/轻（前庭症状明显）活动中加重中-重头痛常见偏头痛伴随症状常见与前庭症状时间的相关性前/中/后偏头痛伴随症状畏光/畏声畏嗅畏动恶心/呕吐其他自主神经表现（排汗/便意感/心悸）2013ICHD-III国际头痛疾患的分类（第三版）疾病谱TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）并非所有的前庭症状分类均纳入VMInternationalClassificationofVestibularDisorders,ICVD前庭症状性质界定Vertigo：自发性眩晕（内在眩晕）诱发性眩晕（位置40-70%；半规管/头动/视觉）Dizziness：头运动诱导的伴随恶心的头晕（失定向）Vestibulo-visual：外在眩晕头痛252019/10/17耳部症状症状MDVM耳聋单侧/低频/波动进展双侧/高频/轻度/一过性耳鸣单侧/波动进展双侧/轻度/一过性耳闷单侧/常见不常见，偏头痛伴随症状听觉过敏常见不常见症状特征症状特征台湾活水神经内科诊所小结多种症状表现形式：前庭症状/头痛/耳部症状；偏头痛伴随症状；偏头痛疾病谱的表现。同一患者，每次发作的症状形式可以不同；同一患者的不同病程阶段，可以有不同的症状表现形式。每次前庭症状发作的持续时间不一致。49%的患者持续时间超过24小时；10%-30%的患者持续5-60分钟，和典型的偏头痛先兆一致。单纯表现为头痛，常常符合偏头痛的特征；如前庭症状与头痛同时出现，头痛不一定符合偏头痛的特征；如症状以前庭症状为主，头痛程度往往较轻，但常伴随偏头痛的伴随症状。家系中其他患者常常有相似的症状表现，尤其女性。体征中枢或外周前庭体征；中枢性眼震，常常以改变凝视方向眼震方向改变为主；中枢位置性眼震约70%，持续性，与半规管平面不一致，可出现垂直性眼震/水平眼震也常常表现为分离性眼震；分离性眼震：眩晕与眼震分离现象，眼震呈持续性，而眩晕呈短暂性或无眩晕；眼震没有潜伏期，也无疲劳现象；发作间期，中枢眼动体征。辅助检查VM诊断完全基于病人的临床表现。VM无生物标记物。前庭功能检查可以不正常，特别是在发作期和发作后短时间内，但不足以作为诊断标准。首次发作，需排除后颅窝病变，必要时行影像学检查。高龄、有血管病危险因素、总体发作时间不超过1年、无明显偏头痛相关症状、不排除后循环TIA时，需行血管结构学评价。有必要鉴别或判断是否合并其他前庭疾病时，需要做电测听、前庭功能检查、内听道影像学等。2004ICHD-II国际头痛疾患的分类（第二版）TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,2ndEdition概念提出的背景伴眩晕症状的偏头痛诊断分类基底型偏头痛/可能为偏头痛前驱的儿童周期性发作的综合征：儿童良性阵发性眩晕大部分伴眩晕的偏头痛患者不能满足上述2种偏头痛诊断分类。因此，有学者提出了偏头痛相关性眩晕的概念。2013ICHD-III国际头痛疾患的分类（第三版）脑干型偏头痛TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）2013ICHD-III国际头痛疾患的分类（第三版）TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）概念提出的背景眩晕+其他一项脑干症状；严格限定眩晕持续时间（5~60分钟）；眩晕+头痛（一次发作中必须同时出现）；脑干型偏头痛有症状形式、持续时间、与偏头痛发作的空间限制；眩晕+头痛：符合脑干型偏头痛诊断标准的只有10%，另外的90%？2012年Barany学会和IHS正式提出VM的概念并制定了诊断标准。MigrainousVertigo诊断标准的演变1979Slater1999InterrelationsofMigraine,VertigoandMigrainousVertigo2001InterrelationsofMigraine,VertigoandMigrainousVertigo2005migrainousvertigo2008MigraineRelatedVertigoClassificationandDiagnosticCriteriaBAAPBAPAGuideline英国听力前庭医师学会和英国儿科听力学会2012IHSBaranyVestibularmigraineDiagnosticcriteria2013TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）1979Slater基本标准中度或重度发作性眩晕，不伴听觉症状没有原因不明的听力异常发作时间以小时计相应的检查除外其他原因支持标准发作期伴恶心、呕吐或共济失调发作期可见眼球震颤有偏头痛或偏头痛家族史听力正常或由其他原因造成的对称性的听力丧失典型的偏头痛触发因素，如月经、酒精、睡眠紊乱等偏头痛性眩晕1999Neuhauser诊断标准确定的偏头痛性眩晕中度以上的发作性前庭症状（旋转性眩晕、其他自身或物体运动的幻觉、位置性眩晕、不能耐受头部运动）。至少两次眩晕发作期间伴有至少两项下列偏头痛症状：①偏头痛样头痛；②畏光；③畏声；④视觉或其他先兆。符合ICHD-2的偏头痛发作（独立于眩晕发作外）。无眩晕发作期间可能发现中枢性和/或周围性前庭功能异常。由病史、体检及其他合适检查排除其他病因。头痛372019/10/17偏头痛性眩晕1999Neuhauser诊断