ICU与临床其它科室的有效协作及诊疗服务新进展

美国大型医院ICU标准化科室管理、工作流程、人员培训等方面的整体介绍，ICU与临床其它科室的有效协作及诊疗服务新进展RichardZhao,M.D,Ph.DSwedishMedicalCenterSeattle,Washington,U.S.A重症医学和重症监护室生命拯救线重症医学是研究包括在转运病人、急诊室、手术过程中、甚至是在ICU中发生重症疾病时向病人提供的生命支持和管理方案的学科ICU在医院的角色-最重要和设备齐全的科室-医务人员经过严格的重症监护治疗培训，包括急诊科医生和护理人员-ICU与医院普通病房的比率是1：10-ICU中护士与患者的比率是1：2或者3-递减科室(STEPDOWN)：监控室床位(TELEMETRYBED)ICU基本结构-开放式和封闭式-多临床学科组成-病人来源复杂-内科ICU、休克ICU、心脏ICU病人或者疾病为中心(案例)患者，68岁，多发心脏病、DM、HTN、CRI等病史，以股骨骨折入住骨科病房。术后并发急性心机梗死，同时并发PNA和ARDS综合症以及插管后呼吸困难，之后并发急性GIB、急性肾功能衰竭。入院后第六天，该患者还被诊断为右脑MCA区域的急性大面积梗塞。参与会诊科室和医生包括内科各专科医生、相关的外科医生以及CCU医生等，如图示AttendingMICUIntensivist/HospitalistSICUSurgeons(GS,NS,CT)CCUCardiologistConsultantCard,ID,Neph,GINeuro,Hem/OncHospitalistIntensivistHospitalist重症监护医生资格要求有-重症监护学认证-急救医学的广泛知识结构，如CVA、COPD、PE、MI等-实用的临床技术，如ACLS认证、插管技术、气管护理技术等-与其他相关科室有效协调和交流能力-协调和管理疾病的能力ICU护理人员资格要求有-CPR和ACLS认证-重症医学知识的专业培训-抗心率失常药物的正确使用-术后患者神经功能的正确评估-感染控制和伤口愈合-疼痛管理-营养支持-与患者家属的有效交流和沟通能力呼吸理疗师-ACLS认证-插管、气管管理和护理知识的专业训练-呼吸治疗-ABG取样7天24小时辅助支持科室-相关科室和人员、仪器及各科室之间的密切配合ICU患者的收治标准-两个原则-两个标准-两个成功因素两个原则-积极争取在使用适当的治疗方案后能够成功地挽救患者生命或预防残疾的黄金时间-重症科医生需要具有比一般内外科医生在急救方面更为广泛的和严格的专业训练两个标准-第一类患者：血循环不稳定状态下的重症病人-第二类患者：需要密切监护的单个和多个器官衰竭的高危险的稳定病人两个成功因素-治疗质量-治疗及时性ICU患者标准的案例-第一类患者：如急性心肌梗塞、急性中风、败血症/败血性休克、急性呼吸衰竭、多器官衰竭、严重创伤、心脏起搏后治疗等-第二类患者：如急性胃肠出血、DKA、术前高危病人的术后监测等RRT：快速急救医疗团队-包括两名ICU护士和一名呼吸理疗师-RRT团队向非ICU科室的护理人员提供医疗咨询和支持，其中包括辨别、评估和制定重症疾病的处理方案等呼叫RRT时间要求基本原则是“越快越好”。在如下情况可以呼叫RRT团队-患者看上去情况不对劲-患者生命体征出现急剧变化-关键化验指标的异常改变-血氧饱和度的急剧下降-患者意识的改变或丧失-诊断为个别特殊疾病的病人情况急剧恶化更新ICU病人治疗-规范的病人治疗指南：临床治疗途径-电子ICU(EICU)：通过先进的计算机进行数据收集和疾病管理临床治疗途径-科学化的病例导向和规范标准-有效的和持续的治疗方案-有效成本的治疗-根据符合不同医院标准而制定的治疗计划GWTG-CAD指南-根据患者特殊临床情况制定的治疗系统性决策和计划-所有治疗指南根据ACC/AHA推荐的标准来制定-所有治疗指南需要经过AHASACC委员会的同行进行评估和核查临床治疗途径的制定流程-确定治疗指南的范围和临床治疗目标-确定和进行合理的和综合性的文献查询和综述-病例的分类和评估-病例的综合和评估-在专家评估和解释的基础上进行推荐性意见-以病例为基础的推荐性意见分类-制表、图示等-相关机构评估和意见统一治疗指南的有关问题提出具体问题包括有治疗目标、范围、普遍性、适应范围、患者人群、以及ACC/AHA标准的遵循等治疗指南的临床的相关问题提出其中包括治疗效果、风险评估、适应症、分类等相关问题医院常规使用的临床治疗途径-高血糖病人的胰岛素量的控制-急性冠心病的治疗途径-急性缺血性中风的治疗途径-急性脑出血-心衰-肺炎的治疗途径-术后Beta阻滞的治疗方案-C蛋白在败血症治疗的应用JCAHOICU的标准-疾病严重性调整后的死亡率和住院时间-急性医生的使用-气管插管病人的体位改变-DVT静脉拴塞的预防和处理-应急性胃溃疡-CRBI-日常体位改变eICUe-ICU的重症监护标准VISICU的历史•Foundedin1998•TwoJohnsHopkinsIntensivists•LocatedinBaltimore’s“DigitalHarbor”•Customerbasee-ICU的医院布局e-ICU的优势“-通过减少治疗的复杂性，有效挽救病人的生命”ClinicalActionReal-timedataeICU“Reducingtheintervalfromthetimedataisavailableuntilthetimeitisusedfordecision-makingdrivessignificantandoftenunexpectedimprovementsincare.”GaryYates,M.D.VPofQualitySentaraHealthcaree-ICU的图示，成本控制和质量管理等议题DistributedeICU®CoverageModelCentralHospitalEastHospitalWestHospitalPhysician’sHome(Specialist)Physician’sOffice(Specialist)eICU®FacilityTertiaryHospitalCenterLANInternetVPNKeySpecialistCare(Night)SpecialistCare(Day)RoutineeICUCareeICUWorkstation•eCareManagerTheSourceSmartAlertsTMSmartReportsTMeVantage®TechnologyTools监测血压、血氧、通气等生命体征-临界值和趋势控制-病人的特殊处理化验结果和用药-趋势的分析和综合因素-数据收集-逻辑推断e-ICU安全指标ICU的成本分析AudioVideoICUPCMessagefromeCareManagertoeICU01on11/5/200310:32:32AMCountyGeneral:GICU:Bed18MessagefromeCareManagertoeICU01on11/5/200310:32:32AMCountyGeneral:GICU:Bed18MessagefromeCareManagertoeICU01on11/5/200310:32:32AMCountyGeneral:GICU:Bed18eICUeICUSmartAlert®ScreeneLert™EmergencyButtonICU的成本分析Value=Quality/CostICUDemandIncreasingSource:TheAdvisoryBoardHighICUCostsICUOutliersOutlier:ICULOS6days%eICU®SolutionResults*CriticalCareMedicine32:31-38;20040246810121416HospitalMortalityICULOSHospitalLOSBaselineeICU-27%-17%-13%*SeverityAdjustedOutlierReduction-TheTarget0%5%10%15%20%MICUSICU-17%-30%05101520DaysMICUSICU-28%-5%PercentOutliersOutlierLOS051015202530Dollars(millions)RevenueDirectCostMarginControlVISICUICU的成本分析AnnualizedDataNorfolkGeneral(18beds)“Healthcarehassafetyandqualityproblemsbecauseitreliesonoutmodedsystemsofwork.Ifwewantsafer,higher-qualitycare,wewillneedtohaveredesignedsystemsofcare”.TheInstituteofMedicineReportCrossingtheQualityChasm,2001IOM:CareMustBeProcessDrivenICUredesignhasthehighestyield•Omnipresent•Focused•Evidence-based•Real-time•Integrated•Distributed•Pro-active•Continuous•Coordinated技术支持•Captured•Analyzed•Feedback•-提高和改进医院系统性ICU治疗的水平•-信息技术的使用来提高治疗质量•-提高病人安全的努力的结果e-ICU治疗的总结