医院药学服务知识与技能

第一节概述第三节用药咨询第四节用药指导与患者依从性第一章绪论第二节处方与药物的使用第一节概述一、药学服务（pharmaceuticalcare)•指药学人员应用药学专业知识、技能和工具，向社会公众（包括医护人员、患者及家属、其他关心药物的群体等）提供直接的、负责任的、与药品使用相关的各类服务。以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。•最基本要素：与药品使用有关的服务。现代药学的发展•传统的药品调配、供应，以保障药品供应为中心的阶段•参与临床用药实践，促进合理用药为主的临床药学阶段•以患者为中心，强调改善患者生命质量的药学服务阶段二、实施药学服务的背景•社会对医药卫生服务需求增加•科技进步和药学发展•药学人员素质的提高•药品分类管理制度的提高三、药学服务的内容1.处方调剂：提供正确的处方审核、调配、复核和发药并提供用药指导是对药物治疗的基本保证2.参与临床药物治疗3.治疗药物监测（TDM）4.药物利用研究和评价5.药品不良反应监测和报告6.药学信息服务7.开展健康教育和用药咨询四、药学服务的对象•社会公众：患者及家属、医护人员、药品消费者和健康人群。•重点人群：用药周期长的慢性病患者，或需要长期甚至终身用药者；患有多种疾病，需同时合并应用多种药品者；特殊人群；用药效果不佳，需重新选择药品或调整用药者；用药后易出现明显不良反应者；使用特殊剂型和特殊途径给药者；使用安全范围小，个体差异大的药物需做治疗药物监测。五、药学服务的特点•全方位•全程化•连续性六、药学服务的目标•药学服务的目标：以患者为中心，提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善和提高患者的生命质量。七、药学服务的效果•药学服务的效果疗效安全性依从性效益/费用比•药学职业道德—社会道德—医药领域—特殊表现•药学人员职业道德规范—宣传知识、承担责任•职业道德的功能：激励、调节、约束、督促、启迪、促进药学服务的效果•表现为：改善病情或症状减少和降低发病率、复发率、并发症等缩短住院时间，减少就诊次数和住院次数提高患者依从性预防药品不良反应的发生率节约治疗费用帮助提高社会公众的健康意识八、医药服务人员应具备的素质•药学类专业教育背景•扎实的药学、基础医学、临床医学知识•开展药学服务工作的实践经验和能力•熟悉药学服务相关法规•高尚的职业道德•良好的沟通能力沟通技巧•▲①认真聆听：不要轻易打断•▲②注意语言表达：要开放式提问（例如：“关于该药医生都跟您说了什么”），不要封闭式提问（例如：“医生告诉您怎么用药了吗”）；要使用通俗易懂的语言，尽量避免使用专业术语；尽量使用短句，有助于患者对问题的理解和领会。•③注意非语言的运用：微笑、点头、目光接触、手势、体位。•▲④注意掌握时间：不宜过长，提供信息不宜过多；准备宣传材料。•⑤关注特殊人群：对婴幼儿、老年人、少数民族和境外患者等，需要详细提示服用药物的方法。九、药学服务中的投诉与应对•投诉类型：•投诉应对①选择合适地点：应尽快将患者带离现场。•②选择合适人员：不宜由当事人来接待患者•③接待时的举止行为要点：尊重、微笑、举止大方。•④适当的方式和语言：使患者能够换位思考•⑤证据原则（强调有形证据）：工作中应注意保存证据以应对患者的投诉（有形证据包括:处方、清单、药历或电脑存储的相关信息。）第二节处方与药物的使用•处方管理办法—2007年5月1日施行–处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书–特性：法律性、技术性、经济型–③经济性:处方是药品消耗及药品经济收入的凭证和原始依据，也是患者在治疗疾病全过程用药的凭证和原始依据。–分类（性质）：法定处方、协定处方、医师处方–处方书写的一般要求（十二条）：第三条，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期处方结构–前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目（麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号）–正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量–后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章处方的审核、调配–规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；–处方用药与临床诊断的相符性；–剂量、用法的正确性；–选用剂型与给药途径的合理性；–是否有重复给药现象；–是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；–其它用药不适宜情况•处方调配的“四查十对”–查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断•处方颜色：–白色：普通处方–淡黄色：急诊处方，右上角标注“急诊”–淡绿色：儿科处方，右上角标注“儿科”–淡红色：麻醉药品和第一类精神药品处方，右上角标注“麻、精一”–白色：第二类精神药品处方，右上角标注“精二”•处方保存年限：–普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年用药教育与指导•公众用药教育的内容与形式•特殊人群的用药教育—孕期—哺乳期—儿童—老年人—肝肾功能不全—特异体质•治疗药物监测与个体化用药指导例：肝功能不良时使用抗菌药•可选用：青霉素类，头孢菌素类，氨基糖苷类，磷霉素，万古霉素，多粘菌素•避免使用：两性霉素B，磺胺类，四环素类，硝基咪唑类，红霉素酯化物，利福平，异烟肼，氯霉素例：肾功能不全时使用抗菌药•可选用：阿莫西林，哌拉西林，头孢曲松，舒巴坦，两性霉素B，甲硝唑•需减量使用：青霉素，头孢唑啉，头孢噻肟，头孢呋辛，头孢他啶，左氧氟沙星，氟康唑•避免使用：氨基糖苷类，万古霉素，四环素，磺胺类，呋喃类，氯霉素，利福平•小儿用药–小儿发育阶段：•新生儿期，指出生到1个月;•婴儿期，出生1个月到1周岁;•幼儿期，指1～3岁;•学龄前期，指3～6岁;•学龄期，指6岁到青春期–较安全的给药途径：经胃肠道–小儿药物代谢：新生儿肾脏有效循环血量与肾小球滤过率较成人低30-40%例：新生儿使用抗菌药•可安全选用：头孢菌素类，青霉素类•避免使用：氯霉素---灰婴综合征，四环素---牙齿黄染，氟喹诺酮类---软骨损害•老年人用药–老年人患病特点：并发症多–用药特点：依从性差–代谢特点：•总体液及非脂肪组织减少，某些药物分布容积减少•肝酶合成减少，药物转化慢，半衰期延长•干细胞合成白蛋白能力降低，某些药物游离型浓度增加例：老年人使用抗菌药•适宜选用：青霉素类，头孢菌素类•剂量为成人的2/3-¾•注意监测心、肝、肾功能•不良反应多见孕妇用药•孕妇用药药物的妊娠期分类索引ABCDX级•X级孕妇禁忌激素类、细胞毒性抗肿瘤药、含碘制剂、他汀类、麦角类、安定类、前列腺素类、利巴韦林、沙利度胺、荧光素例：妊娠期使用抗菌药•可安全选用：青霉素类，头孢菌素类，磷霉素，林可霉素，克林霉素•避免选用：四环素，红霉素酯化物，氟喹诺酮类，复方新诺明，呋喃妥因，甲硝唑，利福平，乙胺嘧啶，氯霉素，万古霉素特异体质严重过敏反应：•青霉素、链霉素•普鲁卡因、利多卡因、丁卡因•维生素B1•碘化物•胰岛素、胸腺肽•血清、疫苗、细胞因子以及其他蛋白制剂•中药注射剂剂型因素•滴丸—可含于舌下•舌下片不可咀嚼或吞咽•含漱剂•缓（控）释制剂•栓剂保管和养护第三节用药咨询用药咨询•指药师应用所掌握的药学知识和药品信息，承接公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。•根据药物咨询对象不同，分为患者、医师、护士和社会公众的用药咨询。一、患者的用药咨询•咨询环境•咨询内容•咨询方式•特殊情况下的提示•需要特别关注的问题咨询环境•紧邻门诊药房或药店大堂•标志明确：位置明确•环境舒适：安静•适当隐密：特殊患者•必备设备：药学，医学资料，书籍，书面宣传资料，计算机与打印机。患者最常咨询的问题•这个药品怎么用？•这些药可以一起吃吗？•饭后吃还是饭前吃？•某药的用途•分析化验指标•问药价•用药疗程•有何不良反应？•服药后疗效不佳患者问询问题基本解决方法•有何药物导致的症状或不适、异常指标、体检发现？－考虑ADR的可能性•有其他导致这些不适的原因吗？－考虑其他疾病•每一种药品都对症吗？－审查每种药的用途•每种药都最安全有效吗？－考虑疾病及患者特殊情况（年龄、性别、肝肾功能、不良反应）患者问询问题基本解决方法•用药剂量是最安全有效的吗？－考虑年龄、体重、肝肾功能、其他医疗状况•有过药物不良反应吗?－如何解决的？•有无药物相互作用影响药物有效性和安全性？－处方药、非处方药、食物、对化验结果的影响•患者是否依从？－了解方法？买得起？•是否需要加药？－对证，协同，预防？某中心药物咨询记录内容分类情况及构成如下表特殊情况下的提示•患者同时使用2种或2种以上含同一成分的药品时；或合并用药较多时。•患者用药后出现不良反应时；或既往曾有过不良反应史。•患者依从性不好时；或患者认为疗效不理想、剂量不足以奏效时。•病情需要，处方中药品超越说明书中的适应证或剂量（需医师双签字）。•患者正在使用的药物中有配伍禁忌或配伍不当时。•需要进行血药浓度监测的患者。•。•近期药品说明书有修改（如商品名、适应证、剂量、安全性、有效期、贮存条件、药品不良反应）。•患者所用的药品近期发现严重或罕见不良反应。•使用麻醉药品、精神药品的患者；或应用特殊药物（抗生素、抗真菌药、激素、镇静催眠药、抗精神病药等）者。•当同一种药品有多种适应证或用法用量复杂时。•药品被重新分装，而包装的标识物不清晰时。•使用需特殊贮存条件的药品时，或使用临近有效期药品时二、医师用药咨询•合理用药信息•新药信息•治疗药物监测信息•药品不良反应，禁忌症信息和药物相互作用咨询难点中西药合用•例：蛇胆川贝液（含苦杏仁苷）与可待因，呼吸抑制•例：麝香保心丸、六神丸与普洛帕酮（心律平），心脏骤停•例：阿司匹林与骨刺消痛液等含酒药液，胃刺激，消化道出血三、护士用药咨询•有关药物剂量、用法，注射剂配置溶媒、浓度和输液滴注速度，以及输液药物的稳定性及配伍禁忌等。•指导患者正确用药（包括用药的饮食宜忌等）以及用药监护等新信息、新知识。四、社会公众用药咨询•日常保健：自我保健咨询，健康教育，增强公众健康意识，减少影响健康的危险因素。•疾病预防：常见病治疗，减肥，补钙，补充营养等。第四节用药指导与患者依从性一、药物治疗中常见的问题及其原因•多余用药：非适应症用药；重复用药（商品名）•错用药：禁忌症；药物不对症；有更佳疗效药物替代；药物相互作用；无效；剂量不佳•剂量不足：剂量错误；给药次数错误；疗程不足；药物保存不当；给药方法错误；药物相互作用•剂量太大：剂量错误；给药次数错误；疗程太长；给药方法错误；药物相互作用•药品不良反应（不良事件？）：副作用；过敏反应；药物相互作用；给药方法不当；剂量变化太快；使用安全性差的药物•不依从：买不起；未明白如何用药；无法吞咽；情愿少用药；买不到•需增加联用药物：症状未控制；预防性用药；协同用药二、患者依从性的重要性•指患者对医师医嘱的执行程度，它是药物治疗有效性的基础。并不限于药物治疗，还包括对生活习惯、行为方式多方面指导的遵从。•提高患者的依从性，是药物治疗成败的关键因素。（一）患者不依从的主要原因•1.医药人员因素•2.患者因素•3.药物因素•4.治疗方案因素（二）患者不依从的后果•直接后果：取决于①不依从的程度；②治疗药物的浓度-效应关系和治疗窗大小。•间接后果：是导致医生在监测治疗结果时作出错误判断。•总之治疗失败、延误病情、危及患者生命。（三）提高患者依从性的措施•1.建立良好的医患关系•2.简化治疗方案•3.加强用药指导•4.加强监督检查•5.改进药品包装三、药品的正确使用及保存方法（一）药品的正确使用1.药品