广州市花都区高新技术创业服务中心企业入驻申请表

1受理编号：受理时间：年月日广州市花都区高新技术创业服务中心企业入驻申请表企业名称：项目名称：联系电话：传真：申请日期：二00年月日广州市花都区高新技术创业服务中心二00六年制2一、初创业企业或自然人基本情况法定代表人基本情况姓名身份证号码联系电话手机性别住址籍贯毕业院校出生年月年月专业技术职称股东名称1、占股本比例：%2、占股本比例：%3、占股本比例：%4、占股本比例：%5、占股本比例：%6、占股本比例：%公司现有人员情况公司总人数：人，其中：博士：人，硕士：人，本科人，留学人员：人，专科以上科技人员：人提供资料1、入驻项目申请表5、名称核准通知书（新办企业提供）2、项目可行性研究报告6、营业执照复印件(验原件已注册企业提供)3、企业负责人个人简历及身份证复印件7、回国留学人员资格证明(驻外领事馆提供)4、项目产权证明文件(有专利者提供)8、企业简介其他说明3二、申请项目基本情况技术领域（）01．电子与信息02．生物、医药03．新材料04．光机电一体化05．资源与环境06．新能源、高效节能09．其他技术来源（）1．自有技术2．产学研合作开发技术3．国内其他单位技术4．引进技术本企业消化创新5．国外技术（）1．国家攻关计划2．“863”计划3．国家级其他计划4．省部级计划5．其他技术水平（）1．国际领先2．国际先进3．国内领先4．国内先进项目合作单位单位名称联系人单位地址联系电话项目现处阶段（）1．研发阶段2．中试阶段3．批量生产4、产业化项目主要优势（）（）（）（按优势大小选择下列三种情况，由上至下顺序填入空格内）1．市场发展前景很好2．产品或工艺创新性突出3．经济效益显著4．其他项目总投资：人民币美元万元已投入资金：人民币美元万元项目资金情况资金来源自筹万元合计：万元银行贷款万元科技经费（省、市、区）万元其它万元申请入驻时间：自年月日起至年月日止申请办公面积：平方米4三、申请项目知识产权情况和主要技术内容项目知识产权情况专利授权数专利申请总数专利授权总数其中发明其中实用新型其中软件授权（项数）申请授权申请授权科技成果数项其中市级以上项论文数项其中省级刊物项知识产权详细情况清单（包括专利名称、专利号、科技成果名称及评审时间、论文标题及刊物等）项目技术内容5四、项目可行性分析（表1）（一）项目背景和意义、发展趋势（二）市场调查与竞争能力预测1、产品的主要用途，使用领域的需求量；2、产品的行业情况，包括主要厂家研制、开发、生产情况，进入行业的技术、贸易壁垒，政策限制等；3、市场潜力，包括市场规模、市场前景及增长趋势。6（表2）（三）项目实施方案1、项目开发计划；2、生产方案；3、营销方案；4、其它。（四）市场经济效益与社会效益分析本人/公司保证上述提供的材料真实、可靠，并承担由此引起的相关责任。签字（盖章）：以上由申请者填写。7五、项目评审表入驻时间：自年月日起至年月日止房号：场地面积：平方米区生产力促进中心意见说明：项目的可行性。签字：（盖章）区科技局领导意见说明：项目确认意见签字：（盖章）8六、项目责任及承诺书1、项目申请单位入驻创业服务中心后应严格执行《广州市花都区高新技术创业服务中心管理办法》；2、项目孵化成功后，入孵企业必须在花都区内落户，或与我区现有企业达成技术转让、合作生产等协议；3、项目如孵化失败后，入孵企业应在办妥有关手续后限期撤离创业服务中心。4、中心应切实按照《管理办法》履行职责，为入孵企业搞好管理与服务工作；5、上述具有合同效力。甲方：广州市花都区生产力促进中心甲方代表：（签字）甲方：乙方：乙方法人代表：（签字）乙方：（盖章）