本医疗保险医疗服务协议书(医院版)

1大连市基本医疗保险医疗服务协议书（2012年医院版）为加强医疗保险住院定点医院的管理工作，确保医疗保险基金安全，切实维护参保人的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及《大连市职工基本医疗保险规定》（大政发[2011]26号）、《大连市城镇居民基本医疗保险实施办法》（大政发[2010]4号）等相关政策规定，大连市医疗保险管理中心（以下简称“甲方”）与定点医院（以下简称“乙方”），就双方的责任、权利、义务等事项进行了充分协商，双方自愿签订本协议。第一章总则第一条甲乙双方必须遵守《中华人民共和国社会保险法》，认真贯彻执行国家及省、市医疗保险各项政策，合理使用医疗保险基金，合理利用医疗卫生资源，切实做好基本医疗保险管理和医疗服务工作。第二条甲乙双方要建立健全内部管理制度和工作流程，努力提高工作效率和服务质量，并要做好甲乙双方工作人员及参保人员的政策宣传和解释工作。第三条甲乙双方均有权向对方提出合理化意见或建议，按照各自的职能分工认真做好本职工作，努力构建诚信医保。2第二章甲方的权利和义务第四条甲方要加强医疗保险基金的管理，健全内部管理制度，提高工作效率和服务质量，在不断提供参保人医疗待遇水平的同时，确保基金收支平衡。第五条甲方应按照国家的要求积极探索并逐步建立与乙方的价格谈判机制，维护参保人员的利益。第六条甲方根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》、《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》等有关规定，对乙方的医疗保险服务行为进行监督检查。第七条甲方遵照“总量控制、项目付费、定额管理、平衡结算、年终决算”的原则同乙方结算参保人发生的医疗费用。第八条甲方有权对乙方上传的待审核的医疗费用暂不结算。第九条甲方对乙方进行检查时，须两人或两人以上，并出示有效证件。甲方人员要秉公办事，严禁徇私舞弊、谋取私利。第十条对乙方提供的原始凭证、资料和个人信息，甲方人员要严格保密；甲方人员不得擅自向外界透露与检查结论或处理结果有关的信息。3第十一条甲方应向乙方及时通报医疗保险政策调整、工作程序及信息变更等情况，协助乙方解决医疗保险运行中遇到的问题。第十二条甲方应指导和协助乙方做好门诊规定病种（包括Ⅰ类和Ⅱ类）的管理工作，指导乙方合理用药、规范传输病种编码以及参保人就医购药信息等工作。第十三条甲方应建立定点医院相关信息档案，定期向社会公布定点医院诚信服务等级、医疗保险住院患者医疗费用情况（包括个人自负比例等），引导参保人员合理就医、合理消费。第十四条甲方对属于大连市行政区域内实施基本药物制度的定点医疗机构拨付门诊医疗服务项目补偿费用。第十五条甲方每月审核乙方上传的城乡居民在门诊就医的各项诊疗信息，并按照实际发生的医疗服务项目工作量和补助标准，拨付门诊补偿资金的80%部分，年终根据考核情况进行一次性结算。根据门诊量的正常增长幅度，对门诊量增幅20%以内的部分按照正常补助标准补偿，对门诊量增幅在20%～30%之间部分按照正常标准的50%进行补助，对超过上年度门诊量30%以上的部分不予补偿。第十六条甲方根据《辽宁省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法》（辽人社【2010】85号）对乙方进行信用等级评定。4第十七条甲方有权对参保人举报或投诉乙方在执行医疗保险政策过程中出现的问题进行调查和处理。第十八条甲方对乙方的医师实行备案审批制，有权对其医疗保险服务行为进行监管。第三章乙方的权利和义务第十九条乙方应遵循“因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”的原则，按照《大连市住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》收治参保人员，按照卫生行政部门的要求向参保人提供合理的医疗服务，并保存相关医疗资料。第二十条乙方应于参保人入院当日向其发放“大连医保住院须知”；参保人出院时，乙方应向其回收“医疗保险出院患者回访卡”，回访卡回收率应达到（90%）以上。第二十一条乙方要遵守医保的各项政策、规定，要按照《大连市医疗保险住院定点医院违规行为界定标准》、《大连市医疗保险住院定点医院医疗服务管理项目量化考核评分细则》等要求做好医保管理工作，规范本院医务人员的医疗保险服务行为，为参保人提供优质高效的医疗服务。第二十二条乙方应根据大连市基本医疗保险政策规定建立健全内部管理制度，主要包括：参保人员门急诊管理制度、门诊规定病种管理制度、住院管理制度、医疗保险用药和大型医疗设备检查管理制度、应用高额医用耗材管理制度、5费用结算管理制度、家庭病床管理制度、转诊转院申报登记制度。乙方应对以上材料进行归档备查。第二十三条乙方要在指定位置悬挂统一的医疗保险住院定点标志；建立价格公示、查询和费用明细清单制度。应在显要位置公开医保药品、诊疗项目和医疗服务设施项目及收费标准。第二十四条乙方应按照省、市物价部门规定的收费标准计价收费，杜绝分解收费、自定收费、多收费、重复收费、比照收费等行为。第二十五条乙方为参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时，要查验其医疗保险证、医疗保险IC卡（或社保卡）和身份证（18岁以下应提供户口薄或其监护人证明），做到人、卡、证相符；住院患者应将身份证复印件（18岁以下应提供户口薄本人页复印件）留存备查，并在病房“患者一览表”和“床头卡”注明医保标识。第二十六条乙方应严格掌握转院指证并按规定程序进行转诊。转院时需提供转诊单，一份归档备查，一份由患者代交转入医院。如患者不符合转院标准自行要求转院的，应向其交代医保政策，并让患者或家属签字备案，转院后的费用患者自理。确因技术和设备条件有限而转院的，应及时为患者申报转院、登记手续。转院率按年度计算，应控制在出院人数的（10）%以内（传染病和精神病除外）。6第二十七条乙方所配置的大型医疗设备，应具备“大型医用设备配置许可证”、“大型医用设备应用许可证”、“大型医用设备上岗人员技术资格证”和“大型医用设备检测合格证”（以下简称“四证”）。大型检查设备应经审批备案后方可用于参保人，大型医用设备检查阳性率应（≥70%）。第二十八条乙方应积极控制医疗费用和参保患者自负比例。第二十九条乙方应按照卫生行政部门审批的医疗服务项目为参保人提供服务；应按照人力资源和社会保障部门审批的医疗保险住院床位数收治参保人员。未经审批备案的治疗性医院制剂、诊疗项目及医疗服务设施（包括住院床位）不得纳入医保结算。第三十条乙方要认真执行卫生行政部门关于“部分临床检验项目结果和医学影像学检查诊断报告相互认可”的规定。第三十一条乙方为参保人提供服务时，应优先使用医保目录内的药品、诊疗项目和医疗服务设施，确需使用有个人负担比例的或目录外的药品及诊疗项目时，须事先征得患者或其亲属同意，并与其签订《参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用协议书》。必须按照《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》储备和使用药品。目录内药品备药率应（≥80%），目录内药品使用率（≥80%），自费药品费用（包括医保范围内、医保7范围外）占总药品费用比率应（≤20%）。第三十二条乙方须按规定配置、使用医疗保险计算机管理系统，配备计算机操作人员，计算机操作人员须按规定接受培训并持证上岗。乙方在网络正常情况下须保证参保人持卡就医，并按规定传输医保相关信息（包括规范传输住院病人的首程记录、出院诊断、医嘱和费用明细；家床病人相关信息；门诊规定病种人员就医和结算信息等）。第三十三条乙方如为大连市行政区域内实施基本药物制度的医疗机构，应严格执行相关规定，保证国家基本药物目录内药品的销量额达到规定比例，并按要求如实上传参保人门诊就医、购药的相关信息，保存相关医疗资料。第三十四条乙方应积极配合甲方对其医疗保险服务行为的监督检查，向甲方提供真实有效的原始凭证及相关资料并按要求提供本院相关信息；乙方有权对甲方工作人员的违规、违法行为提出质疑，并可向市人力资源和社会保障行政部门投诉。第三十五条乙方应自觉接受社会各界、人力资源和社会保障行政部门聘请的社会监督员对其医疗保险服务行为的监督检查。第三十六条乙方须在每月初15个工作日内将上月医疗保险服务自查情况、预结算报表等打印后报送甲方；乙方向参保人员提供符合规定的医疗服务后，有权要求甲方按规定8支付相应的医疗费用。第四章违约责任第三十七条乙方因收款帐户信息不明等原因导致基金无法拨付或被银行退票的，甲方可延迟对乙方的费用结算，并及时告知乙方相关情况。乙方上传数据准确率应达（100%），未达标的，甲方按差错率的百分点暂缓结算相应的费用，数据传输差错率（≥20%）的暂缓结算全部费用，待数据传输准确率达标后方能予以结算。第三十八条乙方应保证住院参保人员的在院率，按医院等级不同，医保住院病人的在院率要求三级医院（≥95%）、二级医院和专科医院（≥90%）、一级医院（≥85%）。医保住院患者在院率不达标的，根据参保患者不在院率情况核减当月相应比例的住院统筹结算费用。第三十九条乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书》，责令其限期整改。乙方在整改期内未更正错误的，发生的医疗费用不予结算，已经结算的费用予以追回。涉及到第（一）款的，甲方有权收回已拨付的医疗保险周转金。（一）无正当理由让参保人现金住院的；（二）未提供“当日费用清单”或“当日费用清单”不真实的；9（三）大型医用设备检查阳性率、“回访卡”回收率低于规定比率的；（四）未在规定时间内向甲方报送预结算报表或报表不准确而影响甲方监督检查和结算工作的；（五）计算机操作人员无证上岗，或在医保网络正常情况下不能保证参保人员持卡就医的；（六）在同一定点医疗机构就医，参保人不能享有与使用现金就医人员相同优惠价格的；（七）2006年7月1日以后新购置的大型医疗设备“四证”不全的；（八）服务场所、法定代表人、医保医师等变更后，20个工作日内未办理变更手续的。第四十条乙方医师有下列行为之一的，甲方将给予警告，责令立即整改，再次违规将被列入不诚信黑名单，作为重点监管对象：（一）未按规定执行告知签字制度的；（二）对医疗保险政策解释不准确或服务态度恶劣，导致参保人有效投诉的；（三）未按规定书写病历，或病历记录不及时、不规范的；（四）对意外伤害就诊的参保人，未记载受伤原因和经过的。10第四十一条乙方医师有下列行为之一的，甲方将其列入不诚信黑名单，再次违规将暂停其医疗保险服务资格：（一）未因病施治，不合理检查、不合理用药、不合理治疗的；（二）为参保人提供不真实的检查（检验）报告单等医疗文书造成基金损失的；（三）将本人章印或名称转借给被暂停或取消医疗保险医师资格的人员开具医保处方的；（四）拒绝收治本定点医疗机构服务范围内医保患者造成不良后果的；（五）降低参保人住院、出院标准的。第四十二条乙方医师有下列行为之一的，甲方将暂停其医疗保险服务资格，再次违规则取消其医疗保险服务资格：（一）串通参保人冒名住院的；（二）为参保人挂床住院或分解住院的；（三）涂改病历或提供虚假医疗文书骗取医保基金的；（四）故意隐瞒或与参保人合谋将非医保支付的病种、药品、医疗服务项目纳入医保统筹支付的；（五）超出执业范围为参保人提供医疗服务的；（六）其他严重违反医疗保险政策规定，危害参保人利益或造成医保基金损失的行为。第四十三条乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违11约整改通知书》，所涉及的违规费用不予结算，并根据违规情节核减2-3倍的费用（涉及大额基金结算的，甲方全额拒付）：（一）外伤患者病史记录不清楚的；（二）未按照医学病历书写基本规范的要求书写病历或病历记录不及时的；（三）维护医保用药目录、诊疗目录和医疗服务设施目录编码及名称出现差错的；（四）未按规定收取住院起付标准的;（五）出院带药超出规定数量的（原则上门诊规定病种人员出院不应带其门诊补助病种相关的药物）；（六）未经中心备案审批的医生收治参保患者的；（七）应用乙（丙）类药品或医疗服务项目时未履行告知义务、未让参保人或家属签订《参加基本医疗保险人员住院自愿承担部分或全部诊疗项目及目录外药品费用协议书》的；（八）其他违反医疗保险政策的行为。第四十四条乙方有下列情形之一的，甲方对其下达《违约整改通知书