社区卫生服务机构实施

社区卫生服务机构实施“收支两条线”的实践与思考---预算管理与绩效考核傅家康一、背景城市社区卫生服务面临的实际问题:政府对社区卫生服务投入不足，社区卫生服务机构为维持生存,不同程度存在“以药养医、重医轻防”和诱导消费等片面追求经济效益的市场化倾向.社区卫生服务“两个网底”的功能得不到充分落实,公共卫生任务承担不合理、经费补偿不到位、预防保健工作效率低下。医疗卫生资源配置不尽合理,城市医疗服务定位不明确,病员流向不合理，分级医疗中存在的内在性、结构性问题还没有得到很好解决。政府投入医疗卫生资源成本消耗社区卫生服务机构社保资金法人单位资金需方个人资金约占30%左右100%增加服务人次均次或单病种费用降低增加或减少服务人次均次或单病种费用增加控制医疗卫生资源消耗加大医疗卫生资源消耗约占70%左右运作经费来源示意图二、实施“收支两条线”的意义体现政府承担公共医疗卫生的责任,有利于落实社区卫生服务的公益性质。建立规范的收支管理机制,有利于改变社区卫生服务机构个人收入与分配挂钩的运作模式,控制医疗费用不合理增长,体现基本医疗服务的公平性与可及性。建立稳定的经费保障机制，有利于社区卫生服务机构的可持续发展。促进社区卫生服务功能的发挥，有利于以社区卫生服务为基础的城市新型医疗卫生服务体系的建立。三、原则、目标与流程原则：以人为本：政府主导：因地制宜：利益均衡：●目标：体现公益性质：改革运行机制：改变服务模式：提高工作效率：工作流程示意图心中卫生局政府出台实施方案职工职代会科主任会同卫生局制定预算管理办法、设立财政专户财政局人事局制定岗位设置、人员聘用与绩效考核方案核定人员编制提出岗位设置、人员聘用、工资奖金分配方案按规定编制预算组织发动统一思想固定资产及债权债务清理政府层面：当地政府有改革社区卫生服务机构运作模式的意愿，适时出台政策，为开展该项工作提供政策保证。落实政府发展社区卫生服务的责任,调整财政支出结构,加大投入力度,完善投入方式,建立稳定的经费保障机制。强化对政府投入的监管,加强追踪问效,提高财政补助资金使用效益。规范社区卫生服务机构的收支行为，完善收支运行机制，保障公共卫生服务和基本医疗服务的公益性、公平性。●技术层面：构建工作平台。建立以政府举办为主体的社区卫生服务体系。形成以社区卫生服务中心为主体，社区卫生服务站为补充的社区卫生服务网络。基本完成社区卫生服务机构标准化建设。加强政策指导。政府相关部门结合本地实际，按照各自职责加强政策指导，确保改革的健康有序发展。组建专家团队。帮助制定方案，对运行模式和实施过程进行干预、指导，及时提供技术支撑。开展第三方评估。合理评价效果，提高工作效率。●操作层面：组织领导：成立领导小组，协调工作开展。部门配合：明确分工，落实责任。财政部门：会同卫生部门制定“预算管理办法”，规范预算管理。设立财政专户，便于机构运作。适时解决存在问题，保证预算的合理性。人事部门：合理落实人员编制，制定优秀人才进社区的有关政策。发改局：纳入区经济和社会发展规划，加强对机构建设的支持。卫生部门：制定操作流程和制度，确保工作有序开展。规范机构运作和考核，提高工作整体效率。劳动保障部门：制定引导参保人员到社区就诊和双向转诊的有关政策。协助做好药品零差率供应。民政部门：落实救助经费，利用社区卫生服务机构提供贫困医疗救助。做好社区卫生服务的民主监督。药监部门：加强药品和医疗器械的质量监督，维护用药和诊疗安全。街道：提供必要的用房，配合做好宣传和民主监督。社区卫生服务机构：管理层有改革的积极性：及时做好前期准备工作：清产核资：固定资产清查，债权债务清理，专项基金清理。人员核定、清查：在职、外聘、退休（含内退）人员的核查、清理。在职人员的组织动员，召开职代会统一思想。制定实施方案报卫生局批准。提出岗位设置、人员聘用和工资、奖金分配方案，供职代会讨论、报卫生局批准。设立收支帐户，冻结历年帐户，筹集首期运作经费。五、主要做法●总体思路：政府购买服务机构收支分离人员绩效考核1、实行预算管理,规范收支分离●合理编制机构的预算。预算编制的原则：尊重客观现实，统筹安排各项支出。注重工作实绩，提升机构服务效能。加强成本核算，优化机构资金使用。严格财经纪律，合理编制预算经费。预算编制的程序：规范预算编制的报批程序：机构按规定的原则如实编制预算—卫生局审核—财政局批准。实行“两上两下”的编制程序。明确预算管理的职责：卫生局成立“社区卫生服务中心财务管理办公室”，负责审核社区卫生服务中心收支预算,加强财务的监管和审计,办理资金的拨付。社区卫生服务中心加强内部的财务管理：①按规定编制收支预算和编制说明，报局财务管理办，财政部门批准。②健全内部监督、内审等制度，按批准的预算合理使用卫生经费，重保证基本医疗和预防保健的支出。③按预算编制程序调整预算。因特殊情况急需用款，经审批后按特事特办的原则办理。财政部门按照财务管理办审定的预算，根据建立公共财政框架的要求，审定财政预算，确定补偿标准。规范收支分离的运行。合理编制支出预算：工资、津贴、目标考核奖和住房公积金等按原有标准测算并核定；养老、医疗、工伤、失业等社会保险和社会福利由政府财政承担；业务用房、基本设备、工作经费等由政府安排，并纳入财政预算；医疗、药品成本按实际消耗纳入财政预算；规范经费使用，提高使用效率：养老、医疗、工伤、失业等社会保险和社会福利及住房公积金等按月按实拨付；工资、目标考核奖根据机构完成公共卫生和基本医疗服务的总量,经考核后拨付；业务用房、基本设备、工作经费等按年初预算数拨付；医疗、药品成本按实际发生数拨付；合理组织收入，全额上交财政专户。规范收费项目和内容：——医疗业务收入——医保收入——财政收入——其它劳务收入——其它收入应收尽收，杜绝国有资产流失；全额、及时上缴财政专户；加强预算控制和经费使用分析，确保预算收支平衡。每月核算，掌握收支情况；及时调整，确保机构正常运转；实行“总额预算、绩效分配、节余用于社区卫服务发展”的经费补偿政策。完善预算资金的拨付经费拨付项目保障经费：运作成本：专项经费：任务经费：经费拨付方式财政部门根据全年批准的预算总额按预算执行的进度全额拨付至卫生局财务管理办公室。卫生局每月按预算的90%预付（不含药品、卫材成本及应缴纳的各项保险），年中和年终经考核后视考核结果，根据年初预算的原则，以政府购买服务的方式分别拨付。收支两条线预算拨付、经费使用示意图社区卫生服务中心年度收支预算编制收入业务收入其他收入支出：人员经费卫材经费水电经费公务经费修购经费设备经费培训经费其他经费财政局卫生局财管办报卫生局审核报财政局审批核定后按进度下拨预付90%，余款在预算范围内以购买服务方式经考核后下拨全额上缴财政专户经费使用监管专用帐户基本帐户门诊住院医疗收入各级医保转帐收入其他各类收入其他各类经费水、电等日常运作经费支付医药公司货款职工工资、奖金、福利政府中心主任社区卫生服务中心财政局卫生局、加大财政投入注重效能,风险管理总量控制,考核下拨经费监管审核预算、按照预算进度下拨经费购买公共卫生和基本医疗保健服务收入全额上缴明确岗位,落实责任严格考核,绩效分配加强管理医务人员政府投入与产出示意图2、合理设置岗位，完善聘用制度规范岗位设置:按照“因事设岗，因岗定编,定编不定人”的原则,组建全科团队系统、病房系统、全科团队支持系统、管理系统。财务后勤考核部门行政管理全科团队系统全科团队支持系统病房系统护理类(全科护士)公卫医技类(公卫.药剂)公卫助理员护理类(病房护士)临床医生类(病房医生)公卫医技类(病区小药房)临床医生类(门诊医生)护理类(门诊护士)公卫医技类管理系统岗位设置示意图责任医生类社区全科医师团队设置示意图服务中心社区卫生社区卫生服务站社区全科医师团队社区全科医师团队社区社区社区卫生服务站社区卫生服务站社区全科医师团队社区家庭责任医师2名、公卫医生1名、社区护士2名、妇幼保健医生1名、公共卫生助理员1名每个社区站辐射2个社区中心直接覆盖附近若干社区病区主任中心主任病房医生病房医生病房医生护士长病房护士病房护士病房护士按每10—12床配置1名医师病房医生病房护士按每床配置0.3—0.4名护士病房系统人员配置示意图全科团队支持系统人员配置标准:①门诊及医技科室按实际工作量配置医护人员;②计划免疫、妇幼保健按规定标准配置人员。管理系统人员配置标准：管理系统人员控制在医务人员总数的12%左右，加强考核部门的人员配置,主要负责中心医务人员的绩效考核、群众满意度测评及质量控制。实行岗位聘任：公开岗位明确权限竟聘上岗岗位类别(六类)社区责任医师（包括全科医师团队）行政管理类（中心正副主任、各职能科室主任财务管理人员）医技、公卫类（公卫、药剂、检验、B超、心电、放射）护理类（包括门诊、病房护士）临床各类医师（包括门诊、病房医师）后勤工勤类（挂号收费、后勤维修、外勤、门卫、供应室工人）工作人员竞聘上岗,双向选择科主任,团队长在核编范围内选聘中心主任,副主任卫生局公开竞聘公开岗位,条件,期限聘用报卫生局备案人事代理、合同聘用分级聘用示意图中心主任调控区人材交流中心完善解聘、辞聘制度：健全考核评价体系。对聘用人员的考核每年不得少于两次，考核不合格的受聘人员，应及时调整其岗位。完善解聘、辞聘制度。对不同意调整岗位，或到新岗位后考核仍不合格以及其它符合辞聘、解聘条件的人员，应按照有关规定解除聘用关系。3、改革分配制度，提高工作绩效实行档案工资与绩效工资分轨制。推行注重工作绩效的分配制度改革。职工工资档案工资岗位工资缴纳各类保险依据核定退休工资依据绩效工资岗位基础工资不同权重系数岗位绩效基础工资医德医风奖安全医疗奖超劳务绩效工资节支奖1:1.5-2实行工资改革按岗定薪，兼顾公平临床医师类护理类责任医师医技公卫类行政管理类后勤工勤类职务系数职称系数工龄系数关键岗位系数一岗一薪岗变薪变（6大类24个小项）注重绩效，合理分配参照中心前两年开展公共卫生服务和基本医疗服务的工作量，结合劳动强度、风险系数、工作质量、居民满意度以及医药费用控制等指标来核定医务人员的绩效工资，有序引导医务人员的行为规范，提高工作效率，促使社区卫生服务得到健康发展。效益性指标：工作数量：工作质量：居民满意度：公平性指标：劳动强度：风险系数：导向性指标：难度系数：医药费用控制指标：员工绩效工资分配达到岗位任务中规定的各项考核指标和有效工作量可享受规定的绩效工资。完成岗位任务中规定的医德医风和安全医疗任务可享受相应的奖励。超劳务绩效工资：超劳务部分可享受超劳务绩效工资。其分配比例可适当提高。医药费用控制指标超标按规定扣奖。卫材消耗超出部分按比例扣减当月绩效工资。对合理控制卫材消耗有成效的可给予一定的节支奖。行政管理和后勤人员的绩效工资原则上为中心平均绩效工资的80-90%，并结合工作效率、社区居民和职工满意度上下浮动10-30%。=总有效工作量有效工作量计算示意图：其中不同服务方式其中不同病情、不同技术含量的服务+相应风险系数相应劳动强度或难度系数×月总工作量×岗位内工作量满意度百分比质量考核百分比×系数超岗位工作量满意度百分比质量考核百分比×+医德医风、安全医疗奖按规定应扣的奖金-绩效工资计算示意图中心主任实行风险目标抵押责任制:中心主任月收入按职代会通过的岗位工资和绩效工资执行。年初向卫生局缴纳年薪50%-60%的风险抵押金，卫生局按1:1配套，年终按卫生局千分制综合目标考核后的分值兑现年薪。对较好完成目标任务的中心主任，年收入不超过卫生局核定的职工平均收入的3倍。对不能完成目标任务的中心主任，按比例扣减年薪。对综合目标考核成绩在70%以下的中心主任不发还上缴的风险抵押金。3、完善考核方式，提高机构效能注重工作实绩的考核评价体系，提高社区卫生服务机构的整体效能。制定“千分制综合目标任务书”，“预算管理办法”、“责任医师进家庭试点工作方案”等，提升机构管理效能．制定“中心绩效考核评估办法”