社区照顾的再省思服务化

「社區照顧」的再省思：服務化？產業化？社區化？1社會運動與我的學術生涯「社區照顧」的再省思：服務化？產業化？社區化？2王增勇3摘要本文嘗試回顧社區照顧在過去十年台灣社會福利發展中經歷的多次更迭，試圖從社區照顧的多元論述扣合到台灣近十年社會福利的政治經濟演變脈絡中重新理解，希望提供社區照顧未來發展新的可能性。文中將社區照顧分為「服務化」、「產業化」、「社區化」指稱三種分別結合管理主義、市場經濟、與公民參與的論述型態，以關鍵政策與事件為例，說明社區照顧演變的歷史軌跡。文末將呈現部分被目前主流社區照顧論述所排除的論述，來指出未來照顧需求「社區化」的可能性。黃嬡齡在玉里榮民醫院，嘗試推動「治療性社區」，將台灣社會、玉里鎮、醫院分別視為精神病患的「社區」，將社區視為人與人之間的共同生活想像。黃盈豪在台中縣和平鄉泰雅部落推動「共同廚房」，以恢復原住民互助共食傳統，透過傳統以物易物、換工的方式，將部落居民的照顧需求加以「去市場化」。張紅雅在台北內湖建立「陽光廚房」，將社區婦女、青少年、與老人的需求結合，建構彼此之間的生活圈。這些案例都指出目前社區照顧脫離常民生活的不足，回歸需求者的生活中思考專業的介入與國家政策，或許是社區照顧重新出發的起點。關鍵詞：社區照顧、市場化、管理主義、論述分析1發表於第二屆民間社會福利研討會：「台灣的社會福利發展：全球化vs.在地化」學術與實務研討會，2004年9月24-25日，師範大學綜合大樓502室，台北，台灣。2發表於第二屆民間社會福利研討會：「台灣的社會福利發展：全球化vs.在地化」學術與實務研討會，2004年9月24-25日，師範大學綜合大樓502室，台北，台灣。3陽明大學衛生福利研究所助理教授，聯絡方式：[e-mail]前言社區照顧在過去十年台灣社會福利發展中經歷的多次更迭，因此也呈現多重面貌與內涵，本文試圖釐清這些社區照顧的多元論述，並將其演變扣合到台灣近十年社會福利的政治經濟演變脈絡中重新理解，希望提供社區照顧未來發展新的可能性。本文的思考架構參考NancyFraser（1989）所提出的「福利需求詮釋的政治」來理解福利政策的演變，有關福利的論述都可以被視為一種對需求的詮釋，並在公共領域中爭取影響國家政策的主導權。一般而言，福利政策都涉及照顧責任的分配，如果以家庭/市場/國家的三角關係來看，社區照顧論述的演變其實是照顧需求在三者之間界線的拉扯與爭奪。NancyFraser提出「需求詮釋政治」的分析架構，指出福利政策的公共論述場域是不同位置與利益宣稱的壓力團體在政策制訂過程中生產特定的需求論述並彼此競爭，形成不同權力相互競合的圖像。因此，政策是不同論述間相互爭辯以爭奪詮釋權後的結果，Fraser以權力是後現代資本主義社會其公共論述場域中的重要特質。後現代資本主義社會中三種主要需求論述的類型：反對論述（oppositionaldiscourse）：來自於底層的反對論述，有助於型塑新的社會認同及重劃資源分配的界線。第二種是再私化論述（re-privatizationdiscourse）：回應第一類型論述所產生的論述，在政策上以縮減反對論述對於權益及福利服務擴張的訴求，多半是國家所提出。最後是專家論述（expertdiscourse）：以一種貼近制度所需要的專業知識及行政語言形式來界定政策預設目標群體及需求預設，透過知識理性生產與再製過程，將社會問題與政策設計加以扣連，來解決需求議題（Fraser,1989）。值得注意的是，專家論述具有雙面性格，專家可以與反對論述結合，成為Gramci(1981)所謂有機知識份子，也可以幫助國家再私化論述背書，成為所謂御用學者。家庭化的社區照顧照顧的需求早期都被視為家庭的責任，且成為理所當然的家庭倫理，成為人人遵守的規範。透過傳統家庭倫理將照顧責任加以私化（家庭化），使得政府對人民照顧需求的介入得以侷限在極其殘補的層面，針對貧困、無家人照顧、孤苦無依的孤單老人、流浪漢、路倒病人，進行機構化的收容安置，照顧議題無法浮上公共領域成為討論的議題。那時社區照顧的實質意義就是家庭照顧。家庭倫理一直是台灣福利發展過程中不斷面對的文化障礙，也是需求詮釋政治中，將甫進入公領域討論的福利需求加以再私化最常使用的論述。例如，1992年的修憲引發朝野對福利國路線展開激烈辯論，當時的行政院長郝柏村數度明確表示「台灣不走北歐國家的福利國路線，而中國式的老人福利就是由家人照顧」，因而提出所謂「三代同堂」的說法（中國時報，1992），甚至由郝院長全家出面拍攝政令宣導，提倡三代同堂的好處。這種由國家藉由家庭倫理建構的三代同堂，對於在公共領域日益茁壯的社會權論述進行重新匡定，正是Fraser(1989)所謂的「再私化論述」。這種家庭倫理論述由於是華人社會廣被接受的價值信念，因此其運作特性在於使用者只要理所當然的假設「所有人都應該有家庭可以提供照顧」，即可發揮私化照顧責任的功能。唐文慧（1997）就曾以精神衛生法的制訂，指出其背後的家庭意識型態。現行精神衛生法中有關病患家屬有強制就醫的責任，並對病患行為造成他人的傷害負有連帶賠償的責任等規定，都是這種家庭主義的產物。也正因為家庭照顧常常成為社區照顧的前提，因此，社區照顧常被女性主義學者質疑就等同於家庭照顧，也就是要求婦女在沒有選擇與支持的情況下提供照顧，社區照顧成為強化父權制度下性別剝削關係的代名詞（Hooyman&Gonyea,1995;王增勇，2000）。小型化的社區照顧八０年代起，陸續許多社會福利機構在「回歸主流」、「去機構化」的反省下，開始嘗試社區照顧的模式，例如1983年第一兒童發展中心、1991年心路社區家園（賴兩陽，2002：69）。但是，正式成為公共政策論述是在八０年代中期民主解嚴之後，台灣政治權力結構在代議選舉政治的邏輯催化下，議論公共事務的公共領域開展後，對於照顧的理解才開始有不同的詮釋，社區照顧就是當時重要的論述之一。對於社區照顧論述何時開始，各方說法不一，從論述分析的精神來看，重點不是誰先提出社區照顧，而是社區照顧在當時的時代脈絡是如何被理解，以及在當時發揮怎樣的作用。目前文獻共同認為社區照顧成為重要論述的時期是在九０年代初期，但是社區照顧的論述分別在兩種脈絡中運作。二者都是有關社區照顧的倡導行動，只是前者屬於體制外的倡導，後者屬於體制內的倡導。第一個脈絡是八０年代後期興起的身心障礙福利運動，挑戰政府政策，形成民間社會與國家對立的公共場域。八０年代後期興起的社會福利運動，以身心障礙福利運動為主（蕭新煌、孫志慧，2000），1989年通過殘障福利法第一次修法是身心障礙運動具體成果，首次將民間團體訴求以立法的方式通過成為國家施政的方針，直接促使內政部社會福利預算在九０年代初期大幅增加。但是，面對大幅增加的預算，內政部意欲以補助興建大型機構設施作為增加安置收容量的作法，引起社會福利倡導團體（當時以「社聯工作室」為主）的反對，質疑內政部「以蓋房子消化預算」，因而提出「小型化」的要求，此舉也引起長期依賴政府補助的傳統大型安置機構的不安。在此脈絡下，社區照顧被賦予以經營規模為主的「小型化」定義，以及以機構/社區地理位置為標準的定義（郭登聰，1998：33）。從這個脈絡來看，小型化定義的社區照顧是反對運動團體用來反制政府原先補助大型安置機構的慣性作為。但是，由於這種「社區化就是小型化」的定義具體明確且容易操作，因此被吸納到行政體系後續社區照顧的討論。例如，1997年的身心障礙者保護法第六十條就直接以「小型化」來規範身心障礙福利機構的設立規模。1998年老人長期照護機構設立標準及許可辦法第二條，針對小型機構定義為五人以上、五十人以下。第二個脈絡是民主政治的發展促使國家權力的轉型，以結合專業的規訓權力作為新的運作模式，將人民生活現象加以問題化。這以台灣老人現象的被問題化最為明顯。1993年台灣老年人口超過7％，成為聯合國定義的老人國。這個人口老化的現象習慣性地被詮釋為老人問題。在「老人問題」成為公共論述的建構過程中，不同的利益相關者都參與這個「問題化」視框的複製（葉大華，2004）。專家學者們忙著引用統計數字，強調人口老化的嚴重性，以專業的權威告訴社會大眾和政府如何因應高齡化社會的到來。媒體也追逐著各種發生在老人身上的不幸，營造老人問題的嚴重性。政黨更以此為主競相提出新鮮的政見，吸引選票。台灣政治的民主化所創造的選舉政治則更進一步將老人的依賴現象轉化成為「社會問題」。這番「老人問題」的社會建構工程，在一九九三年底縣市長選舉的「敬老年金」論戰中達到高潮。素來以國家認同作為選舉主軸，在民進黨以開發票源，證明執政能力的思維下，首度以福利政策作為訴求。在兩黨「普及式津貼或是殘補式生活補助」的激烈爭辯下，過去被忽略的老人族群成為國家介入的合法性已經悄然確立。在政策上提出吸引選民的對應政策，也就是，生產政策論述的能力，已然成為爭取繼續執政的政權必須具備的能力。隨著選舉政治延伸的公共空間，弱勢族群的照顧需求爭先恐後的進入。國家不再是一直對選民說「不」、高高在上的官僚衙門，而成為一個學習吸納反對運動所生產的論述成為自身生存之用的論述複製機制。換句話說，台灣的國家權力形式在民主選舉政治下，已然有顯著的轉變，從以武力為主的壓制權力轉型為以意識型態為主的規訓權力（Wang,1998）。只有在這個脈絡下，我們才能充分理解以下被社工學者視為社區照顧起源的事件。服務化的社區照顧有關台灣社區照顧的緣起，最常被提及的是，1993年11月台灣社會工作者到香港參加「社區照顧與華人社區」研討會，翌年4月集結成立「社區照顧小組」，以民間組織首次集體以社區照顧向當時內政部社會司長白秀雄提出實驗方案的訴求，在當年10月獲得內政部專案補助，由三個社福團體分別在台北市三個行政區，針對智障者與老人進行為期一年的「社區照顧實驗方案」，開起了台灣社區照顧的先鋒（陳武宗，1998：130；賴兩陽，2002：70）。後來這三個實驗計畫由於預算被刪減，而導致各自發展或終止（陳美鈴，1997：33；引自賴兩陽，2002；71）。雖然如此，這個實驗方案間接促成內政部後續於1996年正式推動「福利社區化」實驗方案。儘管台北市社區照顧實驗方案被視為台灣社區照顧的濫觴，但是對於整個事件的歷史詮釋卻有限。其中一種解釋的可能是以福利國家發展理論中的擴張理論作為架構（林萬億，1994），認為台灣的社區照顧是香港經驗的擴散，而且是由世界體系的先進國家擴散到落後國家的層級擴散。但是，觀諸推動社區照顧實驗方案的民間團體，早在去香港開會之前，就已經開始推動社區照顧工作，例如心路的社區家園、立心的居家服務，顯然這些組織對社區照顧的想法並非源於香港經驗的參考。筆者認為民間團體向中央政府提出經費補助辦理社區照顧的要求，重點不是社區照顧理念的引進，而是一種在民主政治成形過程中，民間組織開始學習以集結方式，爭取國家資源分配模式的改變。以「香港能，為什麼台灣不能？」的論述形式是一種策略，如同薩伊德所提出的東方主義觀點，東方不僅是西方人從自己的角度的再現，更是一種長期處於受殖民地位國家內化以西方觀點關照自己的慣用方式。這種「從西方看東方」的關照中，比較接近西方經驗的東方學者取得了「專家」的地位，因而取得詮釋的優先地位。藉由借用香港象徵西方的地位，這些民間社會福利專業者強化了社區照顧的正當性，也強化自己對國家爭取的論述地位。扣合到台灣國家權力轉型的脈絡，個人認為這件事情值得探索的是，國家如何回應這些民間社福專業團體的訴求？互動中，形成怎樣一個國家、專業與民間的關係，成為目前台灣社區照顧推動的架構？賴兩陽（2002：82）如此定義1994年台北市社區照顧方案的影響，「雖然在短暫時間內結束，不過卻達成『社區照顧』觀念宣介的功能，影響後來社會福利政策研訂與法規的修法方向，並促成了福利社區化方案的推動」。這個從民間到政府的過程，雖然都是以社區照顧為名，但是背後的組織結構已有明顯的轉變。Knijn(2000)認為當代福利國家的組織是由科層邏輯與專業邏輯相互對話妥協之後的產物，從這個角度來看，社區照顧進入到政府機制的過程也可以看到