植入医疗器械使用登记表

植入,介入性医疗器械使用登记表编码：2016病人姓名住院号/门诊号手术时间手术医师病人联系地址：联系电话：使用产品名称型号规格产品批号产品来源验收，选择“√”灭菌批号（无菌产品须填）灭菌有效期生产厂家及联系电话代理商名称地址及联系电话主刀医师签名：护士/护士长签名：患者签名：产品合格证，序列号粘贴处：备注：填表说明：1、此表格由手术医师或手术室护士填写，与2016年4月4日起开始执行。2、产品资料粘贴处应粘贴产品有关序号的条形码、不干胶合格证等。3、此表必须在手术当天完成，必须要有患者签字。4、此表请附在病人手术病史内并永久保存(住院患者)，门诊病人由手术室保管。