临床发热待查专家共识2018

1发热待查方新友扬州江都人民医院2发热的概念低热口温37.5℃肛温38.0℃一日间体温变动1.0-1.2℃中等度热38.1℃~39.0℃高热39.1℃~41.0℃超高热41℃定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。3发热的机制4致热原定义能引起人体或动物发热的物质分类外源性致热原：传染原或致炎剌激物内生致热原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等内生致热原的发现1984年Beeson等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原(LP)。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（EP）。5发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞①直接OVLT下丘脑EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移③皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高④6发热待查定义：发热病人，经常规检查和治疗，体温仍不能恢复正常，诊断不能明确。“发热待查”的定义建议1：统一将“feverofunknow”命名为“发热待查”。建议2：将发热待查分为经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和HIV感染者的发热待查4类。8诊断标准国内：病程2周以上，体温多次超过37.5℃，经完整病史询问、详细体检后仍不能明确诊断者。国外：病程3周以上，体温超过38.3℃，入院1周仍不能明确诊断者。经典型发热待查的病因分类经典型发热待查的病因分类病因构成不同时期、不同地区、不同年龄的患者、不同医疗资源造成发热待查的病因构成比例不同。（1）感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。（2）非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人still病、SLE是年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。（3）肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查中占比下降。（4）其他疾病：约占10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。上述4类原因可以解释约85%的发热待查病因，但仍有15%的发热待查患者无法查明病因。经典型发热待查的诊疗流程建议（1）判断是否属于经典型发热待查（2）第一阶段初筛（3）第二阶段特异性检查（4）治疗（包括对症治疗及诊断性治疗）经典型发热待查的诊断经典型发热待查的诊断需结合病程、体温、既往疾病史，特别应注意的是，患者应为完善系统全面检查后仍不能确诊的患者。全面系统的检查应包括：血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血培养（3次不同部位不同时间抽取）、胸片和腹部B超（肝、胆、脾、胰、肾）。完善病史的采集需包括完整的热程记录、热型分析、伴随症状、外院检查结果及详细的病史。体温监测应保证每天至少4次，考虑中枢性系统发热时，可同时测量多部位体温。需每日观察评估一次患者的一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。对新出现的尤其是一过性的症状和体征，一定要引起重视。发热患者伴随症状发热患者体检线索第一阶段筛查项目建议第一阶段筛查项目需包括血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、外周血涂片、甲状腺功能、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、血糖、血培养三套（需氧瓶+厌氧瓶）、中段尿培养+菌落计数、降钙素原、弥散性血管内凝血全套、红细胞沉降率、C反应蛋白、铁蛋白、免疫固定电泳、免疫球蛋白、淋巴细胞亚群分类、自身抗体谱、肿瘤标志物、HIV、梅毒RPR和TPPA、标准心电图、腹部B超、全身浅表淋巴结超声、胸部CT平扫。部分辅助检查的病因提示第二阶段检查措施第二阶段检查措施需注意两个原则：特异性高和从无创到有创。在诊断困难的病例中，必要时可多次重复有创检查，以获取临床线索。不推荐PET-CT/PET-MRI作为所有发热待查的常规筛查手段。发热待查的治疗原则对于体温≤39℃的发热，建议维持水、电解质的平衡而无需处理发热；对于体温在39~40℃的发热，应积极使用物理降温及退热药物使核心体温降至39℃以下，同时维持水电解质的平衡。不推荐体温调控机制正常时单独使用物理降温。对于体温＞40℃的发热，或可能有脑组织损伤或感染性休克风险的患者，可在退热药物的基础上，用冷水或冰水擦拭皮肤，或擦拭皮肤后用风扇、冰毯和冰袋增加水分的蒸发。诊断性治疗应局限于疟疾、结核感染等可凭借疗效做出临床诊断的特定疾病，不应作为常规治疗手段。抗感染药物的应用不应作为常规诊断性治疗的手段。原则上不建议在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药使用。我可近几年部分病例分享24病例1患者：洪某，46岁。2011年01月22日因“发热三天”七天前右手中指甲沟炎，于中医院抗炎，局部外敷治疗。三天前发热，体温最高39.8°。血常规示白细胞21.6×109/L，N80.1%。阳性体征：右手中指远端肿胀入院后，查右手中指正侧位片，无异常。头颅CT:未见明显异常。血常规示白细胞9.7×109/L，N92.1%。诊断：甲沟炎，败血症。处理：阿奇霉素，头孢曲松静脉滴注。病例12011-01-23患者自诉记忆力下降。无发热。右手中指远端肿胀好转。病理征阴性。2011-01-24患者自诉记忆力下降好转。有发热体温低于38.8°。右手中指远端肿胀进一步好转。病理征阴性。2014-01-27右手中指无肿胀。昨日有寒战考虑菌血症。26病例12011-01-26血培养结果：金黄色葡萄球菌。阿奇霉素敏感。青霉素、头孢耐药。万古霉素敏感，建议更换万古霉素。家属考虑费用拒绝。2011-01-27再次建议更换万古霉素。家属任然考虑费用拒绝使用。转上级医院。27病例1结果：2天后高热昏迷，5天后死亡28病例2患者：沈某某，27岁。2013年10月24日因“腹痛呕吐伴头昏气喘半天”入院。既往有“呼吸衰竭、肺部感染、肺间质纤维化、肺源性心脏病、心功能不全”病史，长期吸氧。临床表现及治疗经过：2013-10-24患者P120次/分BP105/67mmHgSPO233%神志清晰。腹肌软，上腹压痛，无反跳痛，血气分析：氧饱和度：19(%)，碳酸氢根浓度：12.9(mmol/L)，血浆CO2总量：14(mmol/L)，细胞外碱剩余：-16(mmol/L)，氧分压：19(mmHg)，二氧化碳分压：36.1(mmHg)，酸碱PH值：7.163。中性粒细胞%hmx：0.831，白细胞数hmx：20.88(*10^9/L)，淀粉酶v：479(U/L)，考虑肺部感染（重症）急性胰腺炎29病例22013-10-24酸碱PH值：7.391，氧饱和度：92(%)，碳酸氢根浓度：17(mmol/L)，血浆CO2总量：18(mmol/L)，细胞外碱剩余：-8(mmol/L)，氧分压：64(mmHg)，二氧化碳分压：28.1(mmHg)，较前有所好转；血淀粉酶：淀粉酶v：758(U/L)，尿淀粉酶v：26000(U/L)。30CT31CT32CT33CT34CT35CT36CT37ＣＴCT:两肺见弥漫性小圆形无边低密度影，两肺见弥漫性磨玻璃影，纵隔结构居中，心脏边缘见薄层高密度影，隆突下见结节样高密度影，肺动脉增粗。肝脏体积形态正常，未见明显异常密度影，胆囊周围见水样密度影，所示胰腺、脾脏及双肾未见明显异常密度影。1、两肺弥漫性病变，考虑肺部淋巴管平滑肌增生可能2、两肺结节3、纵隔淋巴结肿大4、肺动脉增粗5、心包少量积液6、胆囊炎可能38病例２肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)首发症状缺少特异性，临床上常易误诊或漏诊。肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)是一种罕见呼吸疾病，主要发生在育龄期女性，通常有逐渐加重的呼吸困难和反复发作的气胸和乳糜胸。在月经期、怀孕、外源性雌激素治疗可以使症状恶化旧o，推测病因可能与体内雌性激素变化有关。目前尚无有效的治疗方法，多数患者最后因呼吸衰竭而死亡。39病例２影像学表现PLAM患者的胸部x线表现和病程相关。胸部x线呈网格状改变，胸部HRCT可见双肺弥漫分布的薄壁小囊影，胸部cT特征：早期可正常，多数表现为间质性改变，即双肺对称性分布的网格样结节样改变，重症可表现为蜂窝样囊性改变。肺部囊性病变的外形、大小、轮廓变化相当大，囊通常呈圆形，均匀分布在全肺与正常肺组织间隔。胸部HRCT的双肺弥漫性薄壁囊性改变具有特异性。40病例２给予孕激素治疗，黄体酮，剂量一般为每月400—600mg。死亡病例从确诊到死亡的时间平均约为３年41病例2诊断：肺淋巴管平滑肌瘤病呼吸衰竭急性胰腺炎胆囊炎？肺源性心脏病心功能2-3级心律失常-窦性心动过速2013-10-31血尿淀粉酶正常、血气好转仍吸氧42病例32014-06-0418:44患者陈某某男39岁因“畏寒发热3天”收住入院。患者3天前受凉后出现畏寒发热，时有咳嗽，以干咳为主，发热时有头昏头痛，至外院门诊就诊，予以输液对症治疗2天（具体药物不详），一周前从乍得回国，病程中患者体温最高为39.3℃，查体：T：39.5℃P：110次/分R：22次/分BP：106/62mmHg胸片（2014-06-04）：两肺纹理增多、增粗。血常规（2014-06-04本院）：白细胞数：18.7(*10^9/L)，血小板计数：59(*10^9/L)。PCT4.72CRP63.6诊断：发热待查：上呼吸道感染败血症？血小板减少待查。抗炎、退热、补液、对症、支持治疗。43病例32014-06-0508:37患者今晨口齿欠清，行走欠稳，请神经科会诊后考虑中枢系统感染。目前诊断：发热待查：脑炎？上呼吸道感染败血症？血小板减少待查；44病例32014-06-0511:55腰椎穿刺2014-06-0513:00患者约13：00出现呼吸急促，神志昏迷，呼之不应，压眶反射阴性，测体温40.0度，心电监护提示：血氧97%血压114/67mmHg，呼吸36次/分，考虑感染引起高热，立即予以物理降温、复方氨基比林、吲哚美辛栓对症治疗，2014-06-0516:10患者仍有发热，血常规提示血小板进行性下降，考虑疟疾可能性大，给予肌肉注射：蒿甲醚2ml，im。转院时患者神志昏迷，BP：88/56mmHg，心率94次/分，呼吸24次/分，血氧98%45病例32014-06-0517:35血检查提示找到疟源虫，电话告知患者家属。诊断：脑型疟疾46病例42014-07-03患者陈某某，女，82岁，因“发热1周，腹泻伴纳差两天”而入院。1.既往有“脑梗死病史5年，遗留右侧肢体肌力下降，口齿欠清，平素活动少，行走障碍”，.患者1周前无明显诱因出现畏寒发热，2天来出现腹泻伴纳差，昨日共腹泻5次，开始为稀烂便，后逐步为稀水样便，今日解3次，测体温37.5℃，拟以“腹泻纳差待查”收住入院查体：T：37.8℃右侧上肢BP：188/74mmHg左侧上肢BP：192/75mmHg诊断：1.腹泻纳差待查：急性胃肠炎，败血症？2.高血压病。47病例4白细胞数hmx：17.44(*10^9/L)，中性粒细胞%hmx：0.914，血小板计数hmx：1353(*10^9/L)，红细胞hmx：3.87(*10^12/L)，癌胚抗原：2.45(ng/ml)，甲胎蛋白：1.45(ng/ml)，CA19-9：0.6(U/mL)，CA15-3：15.84(U/mL)，CA125：34.58(U/mL)。单链DNA：阴性，双链DNA：阴性，抗核抗体：阴性超敏C反应蛋白：61.44(mg/L)。入院后予抗感染、患者时有发热，体温波动于38.0℃左右，查单链DNA：阴性，双链DNA：阴性，抗核抗体：阴性。结核T细胞检查及PPD试验阴性。超敏C反应蛋白：61.44(mg/L)。予莫西沙星、美罗培南抗感染治疗。仍有低热2014-07-20CT：1、肝内胆管积气；肝内胆管结石或肝脏钙化灶2、胆总管扩张、胆总管下端密度欠均3、部分腰椎椎体密度不均；右侧腰大肌