戴晓娜—浙大二附院_营销活动策划_计划解决方案_实用文档

标准解读与追踪方法学的应用浙江大学医学院附属第二医院戴晓娜1内审员、评审员：素质、理念、行为和能力需要达到以患者为中心评审的要求标准、过程和方法设计：能充分反映医疗过程是否真正以患者为中心，并持续改进，如追踪法患者目的清晰：质量、安全、服务、管理、绩效、以患者为中心新的评审理念：以患者为中心2追踪方法学介绍追踪法（Tracer）的概念-2004年始于TJC2010年卫生计生委启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性3个案追踪其他Other环境安全EnvironmentofCare数据应用DataUse药物管理MedicationManagement感染控制InfectionControlA评价者ASurveyor患者CareRecipient个案追踪的标准评估机会个案追踪（追踪医疗服务提供过程）4患者个案追踪地图2.急诊室：分诊入院与再住院给药程序，尤其高风险药物1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象5.ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入收治科室:急诊室,ICU4.检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告5系统追踪其他Other环境安全EnvironmentofCare数据应用DataUse药物管理MedicationManagement感染控制InfectionControl••••••••••••••••••••••••••••••评价者Surveyor•既定的系统要素探查系统设计的标准评估机会系统追踪（追踪系统要素）6追踪过程住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格7追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表8追踪主线及要点9重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程急诊放射防护制度放射安全委员会患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告收治指征病人交接康复治疗CCU药剂科追踪实例（一）急性心肌梗死10从急诊到PCI需要多久？谁负责做知情同意告知？重点指标在穿刺前做手术部位标记吗？如何做患者身份核对？患者安全目标操作室各位医务人员的工作内容？受过哪些训练？人员培训与资质中度镇静药品有哪些？怎么给药？用药安全手术结束后该怎么办？病人恢复后，由谁决定送回病房？如何确保安全转运？麻醉与镇静心导管室是否达到院感要求？烟感器是否检测？感控与设施安全120与急诊室如何交接?院前交接急诊病人到心导管室怎么交接？急诊交接与CCU的转交接流程？院内交接患者的出院流程？如何随访？出院与随访个案追踪一位外院转入的急性心梗患者的经历11个案追踪一位外院转入的急性心梗患者的经历120与急诊室如何交接?院前交接急诊病人到心导管室怎么交接？急诊交接与CCU的转交接流程？院内交接患者的出院流程？如何随访？出院与随访从急诊到PCI需要多久？谁负责做知情同意告知？重点指标12个案追踪一位急性心梗患者的经历在穿刺前做手术部位标记吗？如何做患者身份核对？患者安全目标麻醉前手术划皮前出手术室前规范手术部位标记手术安全核查120与急诊室如何交接?院前交接急诊病人到心导管室怎么交接？急诊交接从急诊到PCI需要多久？谁负责做知情同意告知？重点指标13个案追踪一位急性心梗患者的经历操作室各位医务人员的工作内容？受过哪些训练？人员培训与资质从急诊到PCI需要多久？谁负责做知情同意告知？重点指标120与急诊室如何交接?院前交接急诊病人到心导管室怎么交接？急诊交接患者安全目标在穿刺前做手术部位标记吗？如何做患者身份核对？14中度镇静药品有哪些？怎么给药？用药安全手术结束后该怎么办？病人恢复后，由谁决定送回病房？如何确保安全转运？麻醉与镇静与CCU的转交接流程？院内交接患者的出院流程？如何随访？出院与随访个案追踪一位外院转入的急性心梗患者的经历15个案追踪一位急性心梗患者的经历心导管室是否达到院感要求？烟感器是否检测？感控与设施安全与CCU的转交接流程？院内交接患者的出院流程？如何随访？出院与随访16个案追踪用患者的视角，实际了解医院跨团队服务品质的检查方法追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，评估质量操作标准的遵从性患者交接评估核查镇静随访培训质控感控消防17追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组18计划制度规范培训指标检查改进对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全培训19医院质量数据库重点疾病手术治疗临床路径与单病种医院感染患者安全各专科指标20科室质量监控指标住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种21麻醉与疼痛管理•麻醉与疼痛质量数据库（6项指标）急诊•抢救成功率、绿色通道处理时间等（7）重症医学科•重返、感染、管道脱出等（9）中医与康复•质量与安全指标（5）精神科•约束、隔离、联合用药等（5）药事管理•药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物、处方审核等临床检验•室内质控、室间质评、POCT等病理•切片质量、诊断质量等影像•诊断质量等输血•合理用血、自体输血、血液储存、查对、不良反应等介入•感控、血管造影并发症、术后随访等血液净化•维持性血透指标、并发症指标等临床营养•营养风险筛查、营养咨询、治疗膳食等医用氧舱•氧浓度控制、应急预案等其他诊疗•核心制度落实等科室质量监控指标22十八、医学影像管理与持续改进4．18．5．1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【Ｃ】1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5．有医疗安全（不良）事件报告。6．有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2．有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%，3．有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2．质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。23十九、输血管理与持续改进4．19．4．2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。【Ｃ】1．有输血管理信息系统。2．有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）血液有效期内使用率为100%。（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。3．有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。2．库存预警方案实施有效。3．冷链控制有自动温控系统。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程（包括血液预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。2．依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。3．建立区域内医院间的输血信息互联共享。24二十、医院感染管理与持续改进4．20．3．2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）【Ｃ】1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。25二十一、介入诊疗管理与持续改进4．21．6．2有质量与安全指标，定期开展评价。【Ｃ】1．有质量与安全指标。2．科室定期开展评价活动，有记录。3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2．院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。2．主要技术安全指标达到：（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。（2）血管造影严重并发症≤0.5%。（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%。26二十二、血液净化管理与持续改进4．22．7．2建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量与安全管理指标。【Ｃ】1．血液透析室有运行数据收集的流程。2．有运行中的数据库，做到实时记录。（1）质量管理方面基础数据•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。•年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。••年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死