帕金森病非运动症状

河北大学附属医院神经内科邸卫英帕金森病非运动症状识别与处理内容帕金森病（Parkinson‘SdiseasePD）背景PD非运动症状的基本情况PD非运动症状的临床表现PD非运动症状的治疗（2014年第三版指南）帕金森病是一种中老年最常见的神经系统退行性病变共同特点:老年,进行性发展,特定脑区和特定症状帕金森病背景帕金森病-21世纪仅次于心脑血管疾病和肿瘤的致残性帕金森背景发病情况我国６５岁以上人群总体患病率为１７００／１０万无症状前10～20年，黑质多巴胺(DA)神经元大量变性病理发展病因发病机制不清替代疗法5～年后逐渐失效,难以控制的不良反应;且DA神经元持续变性,需发展新的治疗方法，干预疾病发展治疗现状:环境因素、遗传易感、老年背景发病机制边缘系统额叶皮质蓝斑核(NE起源)中缝核(5-HT起源)杏仁核海马CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;2003.下行5-HT通路下行NE通路重新认识帕金森病Braak病理分级与临床症状的关系运动障碍前期1期：(嗅球、嗅核前部和迷走神经背核受累)嗅觉障碍、便秘；2期：(延髓和桥脑被盖受累)睡眠，头痛，运动减少，情感等3期：（桥脑背盖部)体温调节，认知，抑郁，背疼等运动期（致密部）期4：四主症(震颤,强直,运动迟缓,平衡障碍)运动-精神障碍期期5：(新皮层)运动波动，频发疲劳期6：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症PD的非运动症状基本情况基本情况作为典型的运动障碍性疾病，帕金森病主要以经典的四大运动症状（静止性震颤、肌强直、动作迟缓及姿势平衡障碍）为主要表现。除运动症状之外，绝大多数患者在病程中会出现感觉症状、睡眠障碍、自主神经功能紊乱、神经精神症状及行为障碍等在内的症侯群，即非运动症状（non-motorsymptoms）。基本情况相对于运动症状，临床医师对PD的非运动症状识别率及知晓率仍处于低水平，非运动症状现已成为影响患者生活质量、导致患者残疾及寿命缩短的重要因素。基本情况因此，帕金森病需要早期发现、早期诊断、早期治疗，PD的非运动症状可能独立于运动症状发生且早发生于运动症状我们在积极处理运动症状的同时，如何早期识别、有效处理非运动症状，既成为当前PD诊治工作中的另一个重点问题，它直接影响着PD患者总体治疗效果的好坏，也间接地反映出各级医师临床诊疗水平的高低。基本情况发生率高——60%的PD患者具有一项以上的非运动症状——25%的患者具有四项以上的非运动症状——21%的PD患者以非运动症状起病识别率低——62%的非运动症状没有报告影响生活质量——非运动症状对生活质量影响可能超过运动症状治疗困难——目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运动症状帕金森病的非运动症状(NMS)临床表现多种多样。神经精神症状、睡眠障碍、自主神经功能紊乱及感觉异常。可在疾病早期出现，甚至出现在运动症状之前，占据重要的地位。明显影响患者的生活质量。应引起神经内科医生的高度关注。多为轻-中度抑郁。以恶劣心境、伤心为主，可有自责及负罪感。可有自杀想法，但很少付诸于行动。抑郁症状与运动症状并不一定平行。抑郁症状可为间发，与正常心境成周期性改变。经规范化抗抑郁治疗，症状改善得较快、较好。抑郁常与焦虑共病，因此需同时抗焦虑治疗。帕金森病的神经精神症状：抑郁帕金森病人有抑郁症状，绝大多数为轻度至中等程度抑郁，且经规范治疗症状改善较快较好；少数病人有自杀倾向及行为；抑郁症状与PD运动症状并不一定平行（Braak病理分级的“运动前期3”色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼）；帕金森病人的抑郁症状可以是间发的,与正常的心境成周期性改变；不典型的抑郁与焦虑相合并，因此需时抗焦虑治疗。PD抑郁症状的特点PD患者的抗抑郁治疗应当引起关注帕金森病抑郁诊断：CCMD-3标准心境低劣为主要特征，持续至少2周；社会功能受损，造成痛苦或不良后果；排除其他躯体或精神疾病；至少有下列症状中的4项：对日常生活丧失兴趣，无愉快感。精力明显减退，有疲乏感。精神运动性迟滞或激越。自我评价过低，有自责或内疚感。联想困难，思考能力显著下降。失眠、早醒或睡眠过多。食欲下降、体重明显减轻。性欲减退。反复出现想死念头，或有自杀、自伤行为。可先于运动症状出现。表现为恐惧、惊恐发作或全面性焦虑障碍。常见于运动波动的“关”期。PD伴运动波动的患者中，66%有焦虑，52%有激惹。帕金森病的神经精神症状：焦虑是PD特征性的表现可单独出现或与抑郁同时出现。发生率为17%-42%。淡漠与认知障碍高度相关。对多巴胺能药物的治疗仅有轻微反应。帕金森病的神经精神症状：淡漠最多见的精神症状，尤其是视幻觉。在疾病的中晚期、伴有痴呆、抗PD药物治疗及感染时易出现幻觉。开始多为“良性幻觉”，即患者对幻觉有自知力；随着疾病进展，对幻觉无自知力，为“恶性幻觉”。在安静的环境、独自一人和晚上容易发生，症状多间歇出现，帕金森病的神经精神症状：幻觉视幻觉最常见的精神症状，约占40%。多为鲜明生动的内容，非威胁性影像：如看见熟悉的人、动物及东西。多于夜间发生。与路易体在杏仁核、海马聚集有关。痴呆是幻觉产生的重要危险因子。听幻觉内容常是非特征性的耳语、音乐或威胁的声音。帕金森病的神经精神症状：幻觉妄想是第二种常见的精神症状。可见于30%的患者。偏执性妄想常见，患者常坚信配偶有外遇，对自己不忠。有嫉妒、被害、怀疑财物失窃等观念。帕金森病的神经精神症状：妄想错觉经常是通过视幻觉的模式发生，患者常错误地感知一个真实存在的刺激，如将衣架上的衣服看成是一个人。帕金森病的神经精神症状：错觉失眠：入睡困难及早醒。睡眠维持困难：睡眠片断化。日间过度嗜睡(EDS)。睡眠异常：梦境生动的噩梦、梦游等。快速眼球运动期睡眠行为障碍（RBD）睡眠周期性肢动(PLMS)睡眠袭击其他：不宁腿综合征等。帕金森病的睡眠障碍见于1/3的患者。可发生在运动症状之前。发生在快速眼动相睡眠（REM）期。临床表现：骨骼肌因深度睡眠失去张力，无意识地以剧烈的肢体动作反映梦境。梦境生动，多为噩梦。说梦话：对话、吼叫、恐吓。舞动肢体、打人及坠床。帕金森病的睡眠障碍：RBD患者患者的睡伴帕金森病自主神经功能紊乱胃肠道功能障碍：便秘最常见症状排尿障碍：夜尿、尿频及尿急直立性低血压：约50%出汗异常：大部分为多汗，少数为少汗性功能障碍：多数表现性功能减退疾病晚期可有吞咽困难、流涎帕金森病自主神经功能紊乱发生机制中枢机制——迷走神经背核、疑核等自主神经核团损伤外周机制——副交感胆碱能神经功能障碍：口干、便秘、尿潴留、性功能障碍——交感肾上腺素能功能障碍：直立性低血压——交感胆碱能功能障碍：出汗减少帕金森病的感觉异常1.嗅觉障碍80%~90%的PD患者存在嗅觉障碍嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有早期诊断价值2006年美国ANN“新发PD诊断和预后指南”：嗅觉功能检测可能有助于鉴别PD和帕金森综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为PD，而非帕金森综合征。帕金森病的感觉异常2.疼痛发生率：60%-70%临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍。指南解读PD非运动症状的治疗中国帕金森病治疗指南1998年：中华医学会神经病学分会提出原发性帕金森病治疗的建议。2006年：帕金森病及运动障碍学组制定了首部中国帕金森病治疗指南，对规范国内PD的治疗起到了重要作用。2009年：近3年，在帕金森病治疗领域又有了较多新进展，对PD治疗指南进行了必要的修改和补充（第二版）。2014年：近5年，国内外在该治疗领域又有一些治疗理念的更新及治疗方法的进步。对PD治疗指南第二版进行必要的修改及更新。精神障碍的治疗最常见的精神障碍包括抑郁和（或）焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等。精神障碍的治疗首先需要甄别患者的精神障碍是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若为前者则需根据易诱发患者精神障碍的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药、金刚烷胺、ＭＡＯ-Ｂ抑制剂、ＤＲ激动剂；精神障碍的治疗若采取以上措施患者的症状仍然存在，在不明显加重帕金森病的运动症状的前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想，则提示患者的精神障碍可能为疾病本身导致，就要考虑对症用药。精神障碍的治疗针对幻觉和妄想的治疗，推荐选用氯氮平或喹硫平前者的作用稍强于后者，但是氯氮平会有１％～２％的几率导致粒细胞缺乏症，故需监测血细胞计数。对于抑郁和（或）焦虑的治疗，可应用选择性ＳＳＲＩ，如：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等；也可应用ＤＲ激动剂，尤其是普拉克索既可以改善运动症状，同时也可改善抑郁症状。劳拉西泮和地西泮缓解易激惹状态十分有效。精神障碍的治疗针对认知障碍和痴呆的治疗，可应用胆碱酯酶抑制剂，如利伐斯的明、多奈哌齐等，以及美金刚，其中利伐斯的明的证据较为充分。自主神经功能障碍的治疗便秘发生率：约70%临床特点——可能发生在运动症状之前——对多巴胺能药物反应差治疗——停用抗胆碱药物——非药物治疗：增加饮水、高纤维食物、增加活动——使用软便剂、缓泻药、乳果糖等——加用多潘立酮自主神经功能障碍的治疗排尿异常——睡前避免饮用咖啡、限制睡前水分摄入对于尿频、尿急和急迫性尿失禁——加用外周抗胆碱药：奥昔布宁、托特罗定和莨菪碱。自主神经功能障碍的治疗排尿异常逼尿肌活性降低：小便起始困难、膀胱排空障碍、漏尿症治疗：α受体阻滞剂，如特拉唑嗪，睡前服。自主神经功能障碍的治疗位置性低血压患者应增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位；可穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选α-肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可使用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。睡眠障碍的治疗入睡困难和睡眠维持困难与夜间PD症状有关：——加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂与异动症有关：——将睡前服用的抗PD药物减量调整服药时间：——司来吉兰早、中午服，金刚烷胺下午4点前服加用镇静催眠药睡眠障碍的治疗对ＲＢＤ患者可睡前给予氯硝西泮，一般０.５ｍｇ就能奏效。ＥＤＳ可能与帕金森病的严重程度和认知功能减退有关，也可与抗帕金森病药物ＤＲ激动剂或左旋多巴应用有关。如果患者在每次服药后出现嗜睡，则提示药物过量，将用药减量会有助于改善ＥＤＳ；也可予左旋多巴控释剂代替常释剂，可能会有助于避免或减轻服药后嗜睡。感觉障碍的治疗最常见的感觉障碍主要包括嗅觉减退、疼痛或麻木、不宁腿综合征（ＲＬＳ）。嗅觉减退在帕金森病患者中相当常见，且多发生在运动症状出现之前多年，但是目前尚无明确措施能够改善嗅觉障碍。感觉障碍的治疗疼痛发生率：60%-70%临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍。疼痛的处理：抗PD药物治疗较单纯镇痛处理更有效感觉障碍的治疗对伴有ＲＬＳ的帕金森病患者，在入睡前２ｈ内选用ＤＲ激动剂如普拉克索治疗十分有效，或给予复方左旋多巴也可奏效。小结与展望更多的关注非运动症状，提高识别率开发效度和信度更好的评价量表获得更多RCT证据，指导临床工作神经保护治疗