中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)

中华糖尿病杂志2015年2月第7卷第2期ChinJDiabetesMellitus,February2015,Vol.7,No.2·73··指南与共识·中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会近几十年中，全球糖尿病患者数以惊人的速度增长，预计到2030年，糖尿病患者将增长到3.8亿，且大部分将集中于发展中国家[1]。2013年报告中国成人糖尿病患病率已达11.6%[2]，糖尿病已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。营养治疗是糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制必不可少的措施。自1971年美国糖尿病学会（ADA）首次颁布了《糖尿病患者营养与饮食推荐原则》以来[3]，ADA率先提出医学营养治疗（MNT）的概念[4]，并首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”[5]，此后每2年更新1次。在2013年，ADA开始强调在循证基础上制定个体化营养治疗方案。2010年，我国制定了首个糖尿病MNT指南，近三年来，由于《制定循证指南的方法学》更新，同时糖尿病MNT和代谢治疗领域也出现了诸多突破性进展，中华医学会糖尿病学分会和中国医师协会营养医师专业委员会于2013年启动了《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》的修订工作，涉及糖尿病营养预防、治疗及并发症防治、肠外肠内营养支持技术等诸多领域，并新增了“糖尿病外科手术治疗与营养治疗”章节，将“应激性高血糖”章节扩展为“创伤与危重病:应激性高血糖”等。2013版指南依然坚持重点突出、简明扼要、科学性与实践性并重，服务于临床的宗旨。新指南将世界卫生组织（WHO）《指南编写规范》作为方法学基础，将AGREE协作网（AppraisalofGuidelineResearchandEvaluation）Ⅱ的标准作为质控标准，结合中国糖尿病MNT现况。以牛津分类（OCEBM）为基础，对照国际证据分级与推荐（GRADE）工作组的分级系统评价原则，确立推荐意见的A、B、C、D级分类标准。二级文献数据库选择GuidelineClearingHouse、CochraneLibrary、SumSearch。一级文献数据库:Medline、EMBASE、SCI、中国生物医学文献数据库。糖尿病MNT的循证基础一、推荐意见1.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目标接受个体化MNT，建议由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成更佳（A）。2.MNT可预防糖尿病，改善生活质量和临床结局，节约医疗费用（B）。3.对于2型糖尿病高危人群，强调改善生活方式，包括适度减轻体重（7%）和规律、适度的体力活动（每周150min）、合理饮食控制，能够降低糖尿病发生风险（A）。4.制定MNT方案时，应考虑患者具体需求、是否愿意改变及具有改变的能力（D）。5.MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血压、体重等指标（A）。6.针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的发生、减少住院时间及胰岛素用量（B）。二、背景MNT是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施的总称。包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断，制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测。MNT通过调整营养素结构，控制能量摄入,有利于血糖控制及改善肠促胰岛素分泌、维持理想体重并预防营养不良发生。MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量[1]。三、证据自1990年英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）到2012年LookAHEAD研究（ActionforHealthinDiabetes），多项研究均提示，MNT可改善血糖控制[6]。LookAHEAD研究针对5145例超重或肥胖2型糖尿病患者进行以营养代餐为基础的强化生活方式干预，第1年降低8.6%体重并显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）以及血压和甘油三酯（TG）水平。多中心随机对照研究显示，专职营养（医）师提供每年4～12次的随访观察，可使患者的HbA1c获得12个月甚至更长时间的显著性改善[7]。在应激性高血糖及已具有营养不良或营养不良风险的糖尿病患者中，应用MNT能够根据适应证选择合理的营养支持方式，营养均衡的饮食、糖尿病专用配方的肠内营养以及合理的肠外营养，有助于减少胰岛素用量、将感染性并发症发生率降低51%及将总住院时间减少9.7d，这些证据均提示MNT在糖尿病治疗中具有的重要作用[8]。营养相关因素一、能量（一）推荐意见1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.02.004通信作者：陈伟，Email:[e-mail]；姬秋和，Email:jqi⁃[e-mail]·74·中华糖尿病杂志2015年2月第7卷第2期ChinJDiabetesMellitus,February2015,Vol.7,No.2划，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营养需求（B）。2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超重个体，应建议减重（A）。3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中，适当减轻体重可改善胰岛素抵抗（A）。4.就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更关键（B）。5.不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（800kCal/d）的营养治疗（D）。（二）背景能量平衡，既要调整能量摄入以控制体重在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，也要符合中国居民膳食推荐摄入量以获得在成人、儿童青少年及妊娠期等不同情况下各种营养素合理摄入，预防营养不良。按照每人25~30kCal/kgIBW/d计算推荐能量摄入，根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况调整为个体化能量标准[9]。（三）证据个体化能量平衡计划对于成人目标是达到或维持理想体重同时不出现营养不良，而对于儿童青少年目标是提供充足的能量与营养保证正常生长发育又不出现超重，妊娠期糖尿病（GDM）则既要确保胎儿正常生长发育，还应使母体代谢状态得到良好控制。对80项减肥研究（历时均≥1年）的系统评价表明，通过饮食、饮食+运动或代餐可适度减轻体重并长时间维持（12个月减重4.8%～8.0%）[10]。但该治疗难以长期坚持且终止后易出现体重反弹。因此，极低能量饮食不适用于长期治疗2型糖尿病[11]。在执行个体化的饮食计划时应该包括食物选择的优化，如低血糖生成指数（GI）、富含膳食纤维的食物等，整体应符合中国居民膳食推荐摄入量（DRIs），以获得各种营养素合理摄入。二、碳水化合物（一）推荐意见1.推荐每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的来源为低GI食物,其供能比可达60%（A）。2.低碳水化合物饮食有利于血糖控制，但对于血脂仅观察到改善高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（B）。3.糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30g/d或10～14g/1000kCal（B）。4.蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但摄入量太高时可能升高血糖及TG水平，不推荐常规摄入（B）；不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂，过量果糖不利于血脂代谢（A）。5.不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次（D）。（二）背景碳水化合物是人体获取能量的主要来源，亦是体内多个器官系统的主要能源物质；但碳水化合物摄入过多易影响血糖控制，并增加胰岛负担。因此，合理摄取碳水化合物成为影响糖尿病患者病程进展的重要内容。（三）证据1.碳水化合物摄入量:（1）需进行个体化设定:对糖尿病患者而言，碳水化合物及脂肪、蛋白质等宏量营养素并不存在广泛适用的最佳供给比例，需在总能量控制的前提下根据患者的代谢状态（如血脂、肾功能等）进行个体化设定。（2）碳水化合物摄入量对血糖及相关代谢指标的影响:一项系统评价结果显示：低碳水化合物饮食组的血糖、胰岛素水平均明显降低，胰岛素敏感性显著增加，口服降糖药剂量减少，并可改善HbA1c水平，但在极低碳水化合物饮食组（21～70g/d）未见HbA1c的明显改善[12]。（3）碳水化合物的摄入范围:有研究显示糖尿病患者每日膳食中碳水化合物供能比不应低于45%，可避免高脂肪的摄入并对降低慢性病发病风险有积极意义[13]。Barnard等[14]研究显示，如糖尿病患者碳水化合物的来源为低GI、高膳食纤维含量食物，其占供能比可达60%，对成年2型糖尿病患者血糖及血脂的控制有改善作用。2.膳食纤维:多项随机对照研究显示，添加膳食纤维可延长糖尿病患者胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，改善餐后血糖代谢和长期糖尿病控制[15-16]。谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性从而改善体内胰岛素抵抗。推荐糖尿病患者的膳食纤维摄入量应达到并超过健康人群的推荐摄入量，具体推荐量为25～30g/d或10～14g/1000kCal。3.蔗糖:临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不应绝对禁止患者摄入蔗糖或含蔗糖的食物。此外，需要考虑伴随蔗糖同时摄入的其他营养素（例如脂肪）的摄入量，应注意避免过多的能量摄入。故在制定和实施饮食计划时，不推荐患者常规添加蔗糖。三、脂肪（一）推荐意见1.脂肪总摄入量对心血管事件发生率的影响并不明确（B）；膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25%～35%为宜（B）；对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在30%以内（A）。2.应增加植物脂肪占总脂肪摄入的比例（A）。3.限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10%（A）。4.单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，可取代部分饱和脂肪酸供能，宜大于总能量的12%（A）。5.多不饱和脂肪酸不宜超过总能量的10%（B）。6.膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油。推荐每周吃鱼2～4次（尤其是ω-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼）（A）。7.每天摄入3.5g的ω-3脂肪酸可显著降低TG水平（A）；ω-3多不饱和脂肪酸与ω-6多不饱和脂肪酸比例宜为1∶4～1∶10（D）。8.每日胆固醇摄入量不宜超过300mg（B）。（二）背景膳食脂肪作为一种重要的营养物质不仅为机体提供能量与必需脂肪酸，促进脂溶性维生素的吸收，还能增进食物的美味，增加饱腹感。然而，由于其能量密度较高，过多摄入会对健康带来一系列的问题。中华糖尿病杂志2015年2月第7卷第2期ChinJDiabetesMellitus,February2015,Vol.7,No.2·75·（三）证据1.总摄入量：遵循膳食指南的意见，推荐每日膳食脂肪摄入占总能量的25%～35%。对于超重或肥胖患者，研究表明脂肪供能比控制在30%以内更有利于减重。此外，关于不同产热营养素对糖尿病影响的Meta分析发现，在预防糖尿病的发生过程中，植物脂肪显著优于动物脂肪，故此建议增加植物脂肪占膳食总脂肪的比例[17]。2.饱和脂肪酸与反式脂肪酸：大量研究表明，过多摄入饱和脂肪酸能使体内总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平增高，促进动脉粥样硬化的发生，增加冠心病的患病风险。一项系统评价发现，减少饱和脂肪酸的摄入能使胆固醇水平降低7%，并使心血管事件的发生降低14%[18]。Meta分析[19]表明反式脂肪酸能显著增加LDL-C水平，显著降低HDL-C的水平。3.单不饱和脂肪酸：有确切证据表明，在摄入同等能量的前提下，以单不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸、碳水化合物的膳食不仅能改善糖尿病患者血压、糖脂代谢，还能减轻体重[20]。两项Meta分析分别显示膳食中摄入单不饱和脂肪酸占总能量比12%组相比12%组，体内脂肪含量显著减少，收缩压与舒张压显著降低，HbA1c显著降低[21-22]。4.多不饱和脂肪酸：ω-3多不饱和脂肪酸对脂代谢的影响是多方面的。Meta分