2018AHA高级生命支持指南更新

2018AHA高级生命支持指南更新2015年，国际复苏联络委员会(ILCOR)开始采用持续证据评估(CEE)流程。此流程用于快速分析同行评审的已发表的复苏研究以及心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)科学与治疗建议(CoSTR)声明的国际共识的发展。持续证据评估旨在缩短复苏证据公布与转化成ILCOR成员(如美国心脏协会(AHA))所提供指南建议之间的间隔时间。基于这些年度ILCORCoSTR总结陈述，美国心脏协会心血管急救委员会将出版关于心肺复苏及心血管急救的年度指南重点更新。这些摘要总结了高级心血管生命支持(ACLS)及儿科高级生命支持(PALS)编写小组所出版的2018美国心脏协会指南重点更新中的变更。进行ILCOR系统性审查,以回答ILCOR专家成员优先选择的特定复苏问题。今年针对审查优先选择的问题提出了在心脏骤停期间或之后不久使用抗心律失常药物治疗电击难以纠正的室颤(VF)或无脉性室性心动过速(pVT)。ILCOR高级生命支持及儿科人员随后分析、讨论并辩论系统性审查专家确定并分析的研究。这些人员制定了将在ILCOR网站()公众评论区线上发布的CoSTR草拟陈述，最终ILCORCoSTR联合总结同时会在Circulation和Resuscitation中发布。鉴于院外和院内复苏系统的结构和资源以及使用美国心脏协会指南的非专业施救者和医护人员的资源和培训，美国心脏协会ACLS和PALS编写小组仔细考虑了ILCOR共识建议，以确定合适的建议。每个美国心脏协会心血管急救临床策略、干预、治疗或测试建议均与采用AHA和美国心脏病学会基金会批准的最新语言所编写的建议级别(级别)和证据水平(LOE)关联。标准和语言如下所示。建议级别(强度)益处风险1级(强)撰写指南建议时推荐采用的表述:■是推荐的■是有效的/有用的/有效的/有益的■应实施/执行/其他相对有效性的表述十:o推荐/需要使用治疗方案/策略A而不是治疗方案Bo优先选择治疗方案A而非治疗方案B2a级(中)益处风险撰写指南建议时推荐采用的表述:■是合理的■可能是有用的/有效的/有益的■相对有效性的表述十:o可能推荐/需要使用治疗方案/策略A而不是治疗方案Bo优先选择治疗方案A而不是治疗方案B是合理的2b级(弱)益处≥风险撰写指南建议时推荐采用的表述:■可能/或许是合理的■可能/或许可以考虑使用的■有用性/有效性尚未知/不明确/不确定或未获公认3级:无益(中)(通常只用于LOEA或B)益处=风险撰写指南建议时推荐采用的表述:■不建议■是无效的/无用的/无益的■不应实施/执行/其他3级:有害(强)风险益处撰写指南建议时推荐采用的表述:■可能有害导致危害■与发病率/死亡率增加相关■不应实施/执行/其他证据水平(质量)≠A级■来自一项以上的RCT的高质量证据≠■高质量RCT的元分析■一项或以上由高质量注册研究证实的RCTB-R级（随机）■来自一项或以上的RCT的中等质量证据≠■中等质量RCT的元分析B-NR级（非随机）■来自一项或以上设计良好、执行良好的非随机研究、观察性研究或注册研究的中等质量证据≠■这类研究的元分析C-LD级（有限数据）■设计或执行有局限的随机或非随机观察性或注册研究■这类研究的元分析■对人类受试者的生理或机理研究C-E0级(专家意见)基于临床经验的专家共识COR与LOE是独立确定的(COR和LOE可随意匹配)。如果某建议的证据等级为LOEC,并不代表其为弱建议。本指南中提到的许多重要临床问题缺乏临床试验支持。尽管没有RCT,但可能存在非常明确的临床共识，认为某一特定检查或治疗是有用的或有效的。*干预措施的结果或效果应该具体明确(临床效果改善或诊断精度提高或预后信息增加)。对于相对有效性建议(CORI和2a；仅LOEA和B)，支持使用比较动词的研究应该对所评估的几项治疗或策略进行了直接比较。评价质量的方法在发生演变，包括对标准化的、广泛使用的、经过验证的证据评级工具的运用;以及在系统性审查中，有了证据审查委员会的参与。COR指建议级别；EO,专家意见；LD,有限数据；LOE,证据水平；NR,非随机；R,随机；RCT,随机对照试验。向系统性审查专家询问以下问题:对于任何环境(院内或院外)下心肺复苏期间或自主循环恢复(ROSC)后不久的任何时间心脏骤停及有可电击心律(室颤/无脉性室性心动过速)的成人和儿童，是否有证据证明，相比心肺复苏期间或自主循环恢复(ROSC)后不久(1小时内)施用任何其他抗心律失常药物或安慰剂或不施用药物的情况，在心肺复苏期间或自主循环恢复(ROSC)后不久(1小时内)施用(静脉注射或骨内推注)抗心律失常药物会影响预后?这些预后包括伴有良好神经功能的存活出院率及存活出院率；自主循环恢复被评为一个重要的结果。对于自主循环恢复后1小时内抗心律失常药物的使用，再次骤停也作为一个重要的结果进行评估。已更新包含在本系统性审查中的文献检索，并包含至2017年8月15日的所有已确认出版物。临床医生务必注意，此审查不检验室颤无脉性室性心动过速导致的心脏骤停中高级生命支持干预的最优排序，如施用血管加压药或抗心律失常药物的理想时间或与心肺复苏或给予电击相关的给药时间。最佳排序尚未知。此外，建议高级心血管生命支持及儿童高级生命支持干预的时间应考虑个人患者和护理环境。以下内容总结了2018美国心脏协会高级心血管生命支持及儿童高级生命支持指南重点更新中包含的更新建议和流程图。高级心血管生命支持在成人因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停的复苏期间使用抗心律失常药物胺碘酮和利多卡因建议2018(更新):可能考虑将胺碘酮或利多卡因用于治疗对除颤无反应的室颤/无脉性室性心动过速。这些药物对于有人目击的患者特别有效，对于这些患者，施用药物的时间可能更短(2b级、LOEB-R)。2015(旧):可能考虑将胺碘酮用于治疗对心肺复苏、除颤和血管加压药治疗无反应的室颤/无脉性室性心动过速(2b级、LOEB-R)可能考虑将利多卡因作为胺碘酮的替代药用于治疗对心肺复苏、除颤和血管加压药治疗无反应的室颤/无脉性室性心动过速(2b级、LOEC-LD)。理由:2018CoSTR总结和系统性审查考虑使用胺碘酮或利多卡因治疗至少1次电击后难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速导致的心脏骤停。编写小组评估将基于Captisol的胺碘酮剂型与利多卡因或安慰剂在用于治疗难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速患者方面进行对比的新型大型院外随机对照实验。虽然可用研究未表明增加与任一药物相关的存活出院率(或神经功能完好存活出院率)，但相比使用安慰剂，接受利多卡因的患者的自主循环恢复率更高，且使用任一药物的24小时存活率比使用安慰剂要高。因此，现在建议将利多卡因用作胺碘酮的替代药，并已将其加入ACLS心脏骤停流程图来治疗电击难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速(参见图2和ACLS心脏骤停流程图更新部分)。镁剂建议2018(更新):不建议在成人患者的心脏骤停治疗中常规使用镁剂(3级:无益，LOEC-LD)。可能将镁剂考虑用于治疗尖端扭转型室性心动过速(即与长QT间隔相关的多形性室速)(2b级、LOEC-LD)。本建议的措辞与AHA的2010ACLS指南一致。2015(旧):不建议在成人患者的室颤/无脉性室性心动过速治疗中常规使用镁剂(3级:无益、LOEB-R)。2010(旧):当室颤无脉性室性心动过速导致的心脏骤停与尖端扭转型室性心动过速相关时，医护人员可用以10mLD5W稀释的I至2g剂量施用硫酸镁IV/IO推注(2b级、LOEC)。理由:2018CoSTR总结和系统性审查考虑在心脏骤停复苏期间使用镁剂。没有针对此主题审查的新研究，在过去的审查中仅发现了少量小型非随机研究。当前建议重申，镁剂不可常规用于治疗心脏骤停，并提出可考虑将镁剂用于治疗尖端扭转型室性心动过速(即与长QT间隔相关的多形性室速)。在成人心脏骤停后自主循环恢复后立即使用抗心律失常药物β-受体阻滞剂建议2018(更新):目前的证据不足以支持或反对自主循环恢复后β-受体阻滞剂的尽早(最初一小时内)常规使用。2015(旧):目前的证据不足以支持心脏骤停后β-受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射β-受体阻滞剂(2b级、LOEC-LD)。理由:2018CoSTR总结和系统性审查考虑在自主循环恢复后立即(最初一小时内)使用预防性抗心律失常药物。虽然没有针对此主题审查的新研究，详细的文献评估简化了建议。未列出级别或LOE，因为编写小组一致认为没有足够的证据用于作出任何建议。利多卡因建议2018(更新):目前的证据不足以支持或反对自主循环恢复后利多卡因的尽早(最初一小时内)常规使用。如无禁忌，在证明治疗复发性室颤无脉性室性心动过速具有挑战性时，可能考虑在特定情况(如急救医疗服务转移期间)下预防性使用利多卡因(2b级、LOEC-LD)。2015(旧):目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因(2b级、LOEC-LD)。理由:2018CoSTR总结和系统性审查考虑在自主循环恢复后立即(最初一小时内)使用预防性抗心律失常药物。虽然没有针对此主题审查的新研究，编写小组承认，虽然目前的证据不足以支持利多卡因的常规使用，仍存在室颤/无脉性室性心动过速的复发管理资源支持，上具有挑战性的情况(如急救医疗服务转移期间)；在此类情况下，可能考虑施用利多卡因。心肺复苏质量●用力快速按压，按压深度至少5cm,速率为每分钟100-120次，并确保胸廓完全回弹。●尽量减少胸外按压的中断。避免过度通气。●每2分钟更换一次按压者，如感觉疲劳可提早更换。●如果未建立高级气道，按压一通气比率为30:2。●定量二氧化碳波形图-如果PETCO210mmHg，应设法改进心肺复苏质量。●动脉内血压监测-如果舒张期血压(舒张压)20mmHg,应设法改进心肺复苏质量。除颤的电击能量●双相波除颤器:制造商推荐能量(例如，初始能量为120-200J)；如果未知，请使用可用的最高能量。第二次和随后的能量应相当，而且可考虑使用更高能量。●单相:360J药物治疗●肾上腺素静脉/骨内注射剂量:每3-5分钟1mg。●胺碘酮静脉/骨内注射剂量:第一剂:300mg推注。第二剂:150mg。-或-利多卡因静脉/骨内注射剂量:第一剂:1-1.5mg/kg。第二剂:0.5-0.75mg/kg。高级气道●气管内插管或声门上高级气道●通过二氧化碳波形图或二氧化碳测定确认及监测气管内插管的放置●建立高级气道后，每6秒给予1次呼吸(10次呼吸/分钟),同时持续胸外按压心脏骤停后自主循环恢复(ROSC)●脉搏和血压●PETCO2突然持续升高(通常≥40mmHg)●动脉内监测到自主动脉压波形可逆性病因低血容量、缺氧、氢离子(酸中毒)、低/高钾血症、低体温症、张力性气胸、心包填塞、毒素、肺栓塞、冠状动脉血栓已更新ACLS成人心脏骤停流程图和ACLS成人心脏骤停环形流程图，将利多卡因作为胺碘酮的替代抗心律失常药物来治疗电击难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速。利多卡因剂量已添加到流程图的药物治疗框中，将对心肺复苏质量框作出小修改，如接下来部分所详述。成人心脏骤停流程图变更一2018更新。在流程图的室颤/无脉性室性心动过速分支中，将利多卡因添加在框8中作为胺碘酮的替代药。在流程图的心肺复苏质量框中，第四条项目符号文本从“每2分钟轮换按压员一次，或若疲劳则提高频率”更改为“每2分钟更换按压员一次，或若疲劳则提高频率”。在流程图的药物治疗框内，将利多卡因剂量添加在第二条项目符号文本中作为胺碘酮的替代药。成人心脏骤停环形流程图变更一-2018更新(图3)。在圆圈内的“药物治疗”下，将最后一种药物从“用于治疗难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速的胺碘酮”更改为“用于治疗难以纠正的室颤/无脉性室性心动过速的胺碘酮或利多卡因”。在流程图的心肺复