付运隆脑震荡病历高血压

杨家镇卫生院住院病历姓名付运隆科别外科床号住院号姓名：付运隆籍贯：四川蓬安性别：男地址：蓬安县杨家镇乡乐村5组年龄：49岁入院日期：2012-12-204:50Pm婚姻：已婚记录日期：2012-12-204:50Pm民族：汉族病史陈述者：患者本人职业：农民可靠度：可靠主诉：外伤致使头痛、头晕，颜面部肿痛、腰部疼痛20小时。入院情况：患者自诉于2014-01-16日下上午、不慎跌伤头部及其颜面部，致使头痛，头晕，以及颜面部红肿，疼痛，致使腰部疼痛，当时就诊于蓬安县人民医院，门诊诊断“脑震荡？颜面部轻度受伤”，不愿县医院收治、于当即转自我院观察治疗、自伤后以来无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，少有恶心、呕吐，无意识障碍，饮食及睡眠尚可，大小便均未见明显异常，体重未见明显变化。婚育史:已婚，育有3个子女，配偶子女均体健。家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者。体格检查T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP:130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语杨家镇卫生院住院病历姓名付运隆科别外科床号住院号颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。辅助检查;TC1.左前颅底及左眼眼眶内壁骨折2.做眼眶积气3.颅内少量积气4.额部头皮血肿初步诊断：脑震荡颅内骨折医师签名：杨家镇卫生院住院病历姓名付运隆科别外科床号住院号首次病程记录2012-06-113:30Pm患者闫述甲，男，71岁，以“反复头晕5年，加重1天。”收住入院。于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过150/90mmHg，最高达180/110mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂以“高血压病3级、”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。入院查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP:130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；全身皮肤粘膜无黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率84次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，杨家镇卫生院住院病历姓名付运隆科别外科床号住院号腹肌软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。初步诊断：高血压（3级）。诊断依据：1.患者闫述甲，男，71岁，以“反复头晕5年，加重1天。”收住入院。2.非同日多次查血压超过150/90mmHg，最高达180/110mmHg。3.查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP:130/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体合作，扶入病房；心肺腹未见明显异常。鉴别诊断：1.皮质醇增多症：因肾上腺皮质增生或者瘤，引起糖皮质激素分泌过多，钠水潴留致高血压，表现有满月脸，向心性肥胖等症状。2.嗜铬细胞瘤：表现为阵发性血压增高，面色苍白，出汗，心动过速。3.晕厥：可有短暂的意识丧失，一般仅持续数秒，无神经系统定位体征。诊疗计划：1.根据病史及其临床表现，做出准确诊断。2.给予扩血管，活血化瘀，降压等治疗。医师签名：2012-06-1210:30Am今晨查房：患者神清，精神及全身一般状况好转，自述头晕有所减轻。无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍。查体：生命体征平稳，查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP:130/80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，精神较差，心肺腹未见明显异常。继续给予扩血管，活血化瘀，降压等杨家镇卫生院住院病历姓名付运隆科别外科床号住院号治疗。遵嘱执行。医师签名：2012-06-15，10:30Am今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述头晕较症状消失，神志清楚，无寒战﹑高热，无呼吸困难，无心悸﹑气短，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍。查体：查体T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP:130/80mmHg，，神志清楚，精神较差，慢性病容，查体合作。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。病情好转，今日出院。医师签名：杨家镇卫生院住院病历姓名付运隆科别外科床号住院号出院记录入院日期：2012-06-11出院日期：2012-06-15住院天数：4天入院诊断：高血压（3级）。出院诊断：高血压（3级）。入院时情况：患者闫述甲，男，71岁。主因“反复头晕5年，加重1天”。以“高血压（3级）。”收住入院。查体：：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，BP:130/80mmHg，，神志清楚，精神较差，慢性病容，查体合作，步入病房。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-）。住院经过：入院后结合病史积极完善诊断，给予扩血管，活血化瘀，以及降压等综合治疗。出院时情况：经给予扩血管，活血化瘀，以及降压等综合治疗后，病情好转。出院医嘱:1.畅情志，避免情绪激动。2.按时服药治疗。3.不适门诊复诊。医师签名：杨家镇卫生院住院病历姓名付运隆科别外科床号住院号出院记录姓名性别年龄岁病区病床4-48住院号30444住院2005年12月04日出院2005年12月18日住院14天手术/年/月/日病理号/X片号/入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足2.高脂血症出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足2.高甘油三酯血症3.空腹血糖受损?4.Ⅰ度房室传导阻滞5.上呼吸道感染住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）患者**，男，45岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言语含糊，曾就诊我院门诊，查TCD示：脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯：5.16mmol/L，诊断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状改善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T：36.0℃P：68次/分R：18次/分BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院辅检:TCD示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血注：出院医嘱接住院经过下行书写。1页杨家镇卫生院住院病历姓名付运隆科别外科床号住院号住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：婚姻：丧偶入院日期：2006.11.2408:30民族：汉族采集日期：2006.11.2408:40职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。杨家镇卫生院住院病历姓名付运隆科别外科床号住院号婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，