头痛、意识障碍

教案课程诊断学课目常见症状学员队医学本科授课时间12.09主讲人教研室内科教案首页教案续页1教学内容与教学方法备注头痛一、病因1.颅脑疾病:感染、血管病、占位、颅脑外伤、其他(丛集--组织胺性,癫痫)。丛集性头痛:是偏头痛的一种特殊类型,原因尚不明确。2.颅外病变:颅骨疾患、颈椎病、神经痛,(Ⅴ、Ⅸ),眼、耳、鼻、牙疾病。3.全身疾病:感染、心血管病、中毒、尿毒症、低血糖、贫血、肺脑、经期、中暑。4.神经官能症:神经衰弱、癔病。二、机制血管收缩、扩张、牵引、伸展；脑膜受刺激、挤压、牵拉；具有痛觉的脑神经受刺激；头、颈部肌肉收缩；五官和颈椎病引起；生化因素及内分泌紊乱；功能性10/临床上引起头痛的常见病因教案续页2教学内容与教学方法备注三、临床表现(一)发病情况1.急性起病并发热:常为感染所致。2.急剧、持续、伴不同程度意识障碍:提示颅内血管疾病。3.长期反复或有搏动性:多为血管性或神经官能症。4.慢性进行性伴颅压增高:多为颅内占位病变。5.青壮年慢性无颅压增高:多为情绪紧张,肌肉收缩性。(二)头痛部位:对病因诊断有价值。1.偏头痛:多为一侧。2.颅内病变:多为深在,较弥散;与疼部位不一定一致,但多向病灶侧放射。3.高血压:多在额部或整个头部。4.全身性或颅内感染:多为全头痛。5.蛛网膜下腔出血或脑脊膜炎。6.眼鼻牙疾病所致(三)性质与程度:1.性质:与病情有关。2.程度:分轻、中、重,与病情轻重无平行关系。(四)发生时间与持续时间:1.颅内占位病变:往往清晨急剧。2.鼻窦炎所致头痛:清晨或上午发生。3.丛集性头痛:常在晚上发生。4.女性偏头痛:与月经有关。5.脑肿瘤头痛:多持续性,有缓解期。结合头痛的临床表现分析引起头痛的常见病因。教案续页3教学内容与教学方法备注(五)加重、减轻或激发因素1.咳嗽、喷嚏、摇头均可使颅压增高性头痛(颅内病变)加重。2.丛集性头痛:直立时缓解。3.致病因部位再发病:可使头痛加重。4.致病因部位病情缓解可使头痛减轻。四、伴随症状伴剧烈呕吐:示颅压增高；伴眩晕见小脑肿瘤、脑干缺血；伴发热多全身或颅内感染；慢性进行性伴精神障碍:颅内肿瘤。慢性突然急剧伴意识障碍:可能发生脑疝。伴视力障碍:青光眼或脑瘤。头痛伴脑膜刺激征:脑膜病变。伴癫痫:畸型、寄生虫、脑瘤。及神经性头痛。五、问诊要点1、起病时间、急缓、部位、范围、频度、激发或缓解；２、有无失眠焦虑、剧烈呕吐头晕眩晕晕厥，神经系统症状；３、有无感染、动脉硬化、外伤、肿瘤，五官疾病；４、职业及治疗经过。眩晕迷路、前庭神经、脑干、小脑病变,引起病人主观感觉自身或周围境物旋转或摇动感觉。一、病因、临床表现(一)周围性眩晕(耳性眩晕)1.Meniere病:发作性眩晕伴耳鸣、听力减退、眼震;可伴恶心、呕吐、出汗。头痛的伴随症状对诊断头痛的病因的关系7/何谓眩晕？教案续页4教学内容与教学方法备注2.迷路炎:多由中耳炎并发,同上。3.内耳药物中毒:链、庆大霉素引起,先有口周四肢麻木。渐进眩晕、耳鸣、听力减退。4.前庭神经炎:发热或上呼吸道感染后突然眩晕,伴恶心呕吐,无听力减退;持续时间较长。5.位置性眩晕:头部处于一定位置时眩晕和眼球震颤的症状,无耳鸣、听力减退,见于迷路中枢病变。6.运动病:晕车、船,伴恶心、呕吐。(二)中枢性眩晕:眩晕和原发病表现。1.颅内血管疾病:椎-基底A供血不足,锁骨下A偷漏综合症,延髓外侧综合症,脑A硬化,高BP脑病,小脑出血。2.颅内占位病变:听神经瘤、小脑瘤、第四脑室肿瘤、脑肿瘤。3.感染:颅后凹蛛网膜炎,小脑脓肿。4.颅内变性病:多发硬化、延髓空洞。5.癫痫.(三)其它原因眩晕心血管疾病:低血压或者高血压、阵发心动过速、房室传导阻滞;等。血液病:中重度贫血,真性红细胞增多症;中毒:急性发热、尿毒症糖尿病、重度肝病;眼原性:眼肌麻痹,屈光不正。头、颈部损伤后。二、伴随症状(一)伴耳鸣、听力下降:前庭疾病,第Ⅷ对脑神经病变及肿瘤。(二)伴恶心、呕吐:美尼尔,运动病。(三)伴共济失调:小脑、脑干病变。(四)伴眼球震颤:脑干、Meniere病。教案续页5教学内容与教学方法备注三、问诊要点1、仔细询问患者眩晕的发作时间、有无诱因、病程长短，有无发作性的表现等；２、患者眩晕有无伴发热、伴耳鸣、伴听力减退、恶心、呕吐、出汗等；３、眩晕时有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病，外伤、心血管疾病、糖尿病等。４、晕车、晕船及服药史。晕厥晕厥即昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。特点：发作突然、迅速恢复、少有后遗症。一、病因１、血管舒缩障碍：体位性低血压、排尿性晕厥、咳嗽疼痛性晕厥；２、心脏病：心律失常、高度传导阻滞、房颤、急性心梗、心肌病、阿－斯综合征；３、血管疾病：脑动脉硬化、ＴＩＡ中毒性脑病；４、血液成分异常：低血糖、重症贫血、高原晕厥。二、发生机制和临床表现１、血管舒缩障碍单纯性晕厥：年青体弱女性，有明显诱因，闷热、疲劳、情绪紧张、失眠及妊娠下发生。表现：头晕、恶心、呕吐、眩晕上腹部不适、面色苍白、肢软，突然意识丧失，伴血压下降，脉搏细弱，自然恢复不留后遗症。体位性低血压：见长期站立或卧床者，全身疾病：脊髓空洞症慢性营养不良；服用药物颈动脉窦综合征；排尿性晕厥；咳嗽性：胸腔压增加静脉血回流；受阻心排血量减少；疼痛、下腔静脉综合征。8/何谓昏厥？教案续页6教学内容与教学方法备注２、心原性晕厥：心输出量突然减少或心脏停搏，5--10秒晕厥,15秒以上抽搐３、脑原性：脑部广泛供血不足４、血液成分异常：低血糖、换气过度综合征、重度贫血、高原晕厥三、伴随症状伴明显自主神经障碍，面色苍白，出冷汗；伴面色苍白发绀呼吸困难见左心衰伴心率改变见心原性；伴抽搐见神经性。四、问诊要点发生的年龄和性别；发作时间诱因与体位的关系；发生的速度当时面色血压和脉搏；伴随症状，心血管病史等抽搐与惊厥抽搐与惊厥均属不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常引起关节运动和强直；当肌群收缩表现为强直性和痉挛性时，称惊厥。惊厥与癫痫大发作相似。有特发与继发性之分。一、病因１、脑部疾病:(1)感染(2)外伤(3)肿瘤(4)血管疾病(5)寄生虫(6)其他:先天脑发育障碍、原因未明大脑变性(结节性硬化、扩散性硬化、核黄疸)。２、全身疾病:(1)感染(2)中毒(3)心血管疾病(4)代谢疾病(5)风湿病(6)其他:突然撤停安眠、抗癫痫药３、神经官能症:癔病惊厥。４、小儿惊厥:有特发、继发（高热）惊厥。7/何谓抽搐？何谓惊厥？教案续页7教学内容与教学方法备注二、发生机制多为脑神经元的异常放电，可为大脑功能障碍或低血钙破伤风士的宁中毒三、临床表现突然意识模糊或丧失,全身强直,呼吸斩停,继而四肢阵挛性抽搐,呼吸不规则,尿便失控,发绀,约半分钟停止;可复发或成持续状态,可有瞳孔散大、光反射消失、迟钝病理反射(+);停后不久意识恢复;如只是肌阵挛,则无意识障碍。四、伴随症状1、伴发热:见于小儿急性感染,惊厥也可引起发热。2、伴高血压:高血压病、肾炎、子痫、铅中毒。3、伴脑膜刺激征:脑膜炎、蛛网膜下腔出血。4、伴瞳孔散大舌咬伤:癫痫大发作。5、剧烈头痛:高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅脑占位病。五、问诊要点发生的年龄、病程、诱因，是否孕妇发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤；有无脑部疾病、全身性疾病、毒物接触史、外伤史及相关症状，患儿应询问分娩史和生长发育史。意识障碍大脑及脑干损伤,高级神经中枢功能活动(意识、感觉、运动)受抑制,对周围事物及自身的辨认能力减退,丧失的状态称为意识障碍。一、发生机理25/重点讲述的内容。正常人有清晰的意识，靠上行性激动系统出示示意图。教案续页8教学内容与教学方法备注意识由意识内容和开关系统组成,意识内容即大脑皮质功能活动与外界联系的能力,它取决于大脑半球功能的完整性。急性广泛损伤时，则产生不同程度意识障碍；开关系统(感觉传导径路-特异上行投射系统、脑干网状结构--非特异性上行投射系统),可激活大脑皮质使之维持一定水平兴奋性,机体处于觉醒状态,不同部位和不同程度的损害,可产生不同程度意识障碍。二、病因1、重症急性感染:颅内感染、肺炎、中毒痢疾、伤寒。2、内分泌及代谢障碍:妊娠中毒,甲状腺功能低下、甲状腺危象,肾上腺皮质危象、垂体性昏迷,糖尿病酮症酸中毒,低血糖,肺性脑病、肝性脑脑、尿毒症脑病。3、心血管疾病:阿斯、重度休克。4、水电解质紊乱:低钠、低氯碱中毒、高氯酸中毒。5、外源性中毒:安眠药中毒、有机磷农药中毒、CO中毒、酒精、吗啡中毒。6、物理性损害:中暑、触电、淹溺。7、颅脑非感染疾病:出血、占位、损伤、癫痫。三、临床表现(一)嗜睡:最轻的意识障碍,呼之可应,醒后正确回答问题,配合检查,但反应迟钝,答话慢(二)意识模糊:较前重,可出现精神症状,定向障碍,错、幻觉,思维紊乱。(三)昏睡:昏迷前期,须强刺激才能唤醒;一旦停止强刺激又深睡,答非所问。(四)昏迷:意识障碍的最严重阶段,是病危的信号,意识丧失,不能唤醒,无自主运动、伴尿失禁或潴溜。结合示意图讲解开关系统及清晰的意识。意识障碍的临床表现及临床分类。教案续页9教学内容与教学方法备注1.轻度(浅)昏迷:对声光无反应,对疼痛有表情和防御反应,眼球可动;生理反射存在(瞳孔角膜咳嗽吞咽腱反射)生命体征无显著改变。2.中度昏迷:对各种刺激无反应,剧烈刺激出现反射,角膜瞳孔反射弱,眼球不动。3.深昏迷:全身肌肉松弛,各种刺激均无反应,眼球固定,生理反射消失,病理反射可有可无(五)谵妄:在意识障碍的基础上,出现精神症状(兴奋、定向力丧失、躁动、语言紊乱)。四、伴随症状(一)伴发热:如发热在前、意识障碍在后,多见于重症急性感染(脑炎、脑膜炎、脑型疟、伤寒、中毒性痢疾)。若发热在后、障碍在前,多见脑出血、巴比妥药中毒。超高热,皮肤干燥,见阿托品类中毒等。(二)伴呼吸改变:频率改变:加快见于感染,减慢见于巴比妥类、有机磷中毒。节律改变:中枢受累,多愈后不良。(三)伴血压改变:升高:脑卒中、高血压病、尿毒症。降低:休克。(四)伴心动过缓:颅高压、A-V高度阻滞、病态窦、吗啡中毒。(五)伴皮肤粘膜改变:紫绀:缺氧。樱红色:CO中毒。出血点、淤斑、紫癜:严重感染、出血。(六)伴瞳孔改变:双侧缩小:见于中毒；双侧缩小如针尖:脑桥出血(伴高热)；单侧散大:脑疝；双侧散大:癫痫、低血糖、中毒。(七)脑膜刺激征:脑膜炎,蛛网膜下腔出血。(八)伴偏瘫:锥体束受损(脑出血、脑梗塞颅内占位病变)。重点讲解昏迷的分度，各度的表现及如何判定昏迷的程度。教案续页10教学内容与教学方法备注五、问诊要点１、起病时间，诱因、病程、程度，发病前后情况；２、有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血、感觉与运动障碍；３、有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺原性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史４、有无服毒及毒物接触史。教案尾页11课堂小结：5/本次课共讲了1节内容，包括6个常见症状，头痛可由颅内、颅外、全身性疾病或神经官能症引起，临床上常常根据其表现来分析产生头痛的病因；眩晕系指患者感到自身或周围环境物有旋转或摇动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍；晕厥系指由于一时性广泛性脑供血不足所致的暂短意识丧失状态，发作时病人常因肌张力丧失不能保持正常姿势而倒地；抽搐与惊厥均为不随意运动，抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动或强直。而当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥；意识障碍系指人对周围环境及自身状态的识别及觉察能力发生障碍，它多由于高级神经中枢受损引起。根据意识障碍的程度不同，可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。昏迷又分为轻度、中度和深度昏迷。另外，还有一种意识障碍—谵妄，是以兴奋性增高为主的高级中枢急性活动失调状态。布置作业：3、如何根据头痛的临床表现分析其病因？4、何谓眩晕、晕厥、抽搐与惊厥？5、意识障碍有那些临床表现？各有何特点？