我的病例汇报

1、COPD病例汇报延安大学附属医院赵丹病史摘要辅助检查诊疗思路相关理论性别：男年龄：69岁主诉：反复咳嗽气短4年，加重2月。Case病史摘要辅助检查诊疗思路相关理论现病史：•患者4年来反复咳嗽、咯痰，气短。痰呈黄色脓性痰，多在秋冬季节，以晨起为重。•2月来上述症状明显加重，快速走平路及爬坡时明显。至当地诊所就诊，给予输液治疗7天，上述症状无明显缓解。辅助检查诊疗思路相关理论既往史：既往高血压病病史8年、规律服用降压药。吸烟史：大量吸烟40年（旱烟）。已戒烟1月。体格检查：T36.9,P160/90mmHg,R16次/分。神清，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸动度减弱，双侧语颤减弱，双肺呼吸音低，呼气相延长，双肺可闻及广泛呼气相哮鸣音。心率94次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。病史摘要病史摘要辅助检查诊疗思路相关理论血常规：WBC14.04×109/L,N71.64%,PLT212×109/L,Hb154g/L肝肾功：ALT/AST36/29U/L,CRE52umol/L↓,UREA/Cr0.08血气分析：pH7.44,PO249mmHg,PCO247mmHg,SPO287%胸。

2、部CT：慢支，肺气肿；双肺炎症2014年7月23日辅助检查诊疗思路相关理论病史摘要辅助检查诊疗思路相关理论肺功能检查（含舒张试验）：以重度阻塞性为主的混合性通气功能障碍支气管舒张剂实验阳性：用支气管扩张剂后FEV提高0.01L，FEV1改善率为2.2%FEV10.69FEV1/FEV(%)44.94病史摘要辅助检查诊疗思路相关理论心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，可疑左后分支阻滞心超：心内结构及各心腔大小未见明显异常。左室舒张功能受损。彩色血流显示：主动脉瓣返流（少量）病史摘要辅助检查诊疗思路相关理论目前诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性加重期orⅡ型呼吸衰竭双肺炎症病史摘要治疗方案：戒烟氧疗：坚持给予低流量吸氧，注意复查动脉血气，观察氧分压及二氧化碳分压变化。病情进一步缓解后复查肺功能，观察肺功能变化。建议定期随访；已经将此病人纳入COPD档案。教导并督促腹式呼吸；适当锻炼；辅助检查诊疗思路相关理论病史摘要药物治疗：抗感染头孢美唑钠注射液２ｇ静滴解痉平喘盐酸氨溴索注射剂１２０ｍｇ静滴ｑｄ多索茶碱注射剂０.３ｇ静滴ｑｄ吸入用布地奈德混悬液１ｍｇ雾化吸入ｂｉｄ。

3、吸入用硫酸沙丁胺醇溶液０.００５ｇ雾化ｂｉｄ辅助检查诊疗思路相关理论病史摘要•7月23日二线医师查房记录患者仍间断有轻咳，无明显咳痰，气短症状有所好转。双肺呼吸动度减弱，双肺扣诊呈清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及散在呼气相哮鸣音。•7月25日三线医师查房记录患者自觉一般情况明显好转，无明显喘息不适，活动后稍感气短。查体：口唇紫绀，双肺呼吸动度，语颤减弱；双肺呼吸音低，为闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。查房记录我的问题？1、COPD和哮喘的鉴别？为什么支气管舒张试验是阳性？2、本病例血气分析氧分压小于60，二氧化碳分压大于45小于50，能诊断II型呼吸衰竭吗？3、治疗上，什么情况下要使用无创机械通气？4、无创机械通气对COPD治疗的临床意义？。