肾细胞癌

肾细胞癌主讲人：姚铁祥1、肾细胞癌是最多见的肾恶性肿痛，40岁以上多见，以男性为主。肿瘤来源于肾小管上皮细胞。易发生于肾上极或下极，呈实性肿块，内部常发生坏死、囊变或出血。肿瘤与临近实质分界部分清楚，部分不清。肾细胞癌无包膜，但可有假包膜。少部分（5%－10%）可钙化。晚期转移，包括局部、淋巴和血行转移。2、临床上以全程无痛性血尿为特征。但小肾细胞癌（≤3cm）却常无症状。（小肾细胞癌是肾细胞癌的早期阶段）。多为偶然发现。3、影像表现：（1）KUB:可发现肿瘤钙化，呈细点状或弧线状。较大的肿瘤可肾轮廓局部外突。（2）尿路造影：肾盏伸长、狭窄和受压变窄；或封闭或扩张；或肾盏聚拢或分离。肾盏边缘不整或出现充盈缺损。如若肿瘤靠近肾盂可造成肾盂受压变形、破坏及充盈缺损。（3）肾A造影：肿瘤邻近血管受压移位；病变区网状、杂乱的肿瘤血管；肿瘤染色；动静脉瘘－静脉早显。瘤体血供丰富。(4)超声：一般呈低回声不规则肿块，内部回声高低不一。（5）CT：①早期肾癌：ⅰ、直径≤3cm，呈圆形或椭圆小结节。ⅱ、若位于肾外围，可隆起于肾轮廓外。ⅲ、早期一过性不均匀强化。显示右肾肾癌（↑）及腹主动脉瘤（▲）②进展期肾癌：ⅰ、平扫：肾实质肿块呈类圆形或分叶状。较大的肿块可致肾轮廓局部突出。密度均匀或不均匀，或高或低或等。可侵犯肾窦，肾周、肾筋膜。ⅱ、增强：A期－明显不均匀强化；实质期－呈相对低密度；坏死区不强化。ⅲ、下腔V可形成癌栓，致管腔增粗，充盈缺损。常见肾门、腹主A旁淋巴结肿大。（6）MRI:①肿瘤实体T1↓,T2-混杂高信号；②假包膜T1T2均呈低信号环。③增强：肿块呈不均一强化。④其他类似CT.4、鉴别诊断：（1）肾囊肿：均匀水样密度，不强化。（2）肾盂癌：肾轮廓一般无改变。（3）肾平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤）：肿块内有脂肪。谢谢！肾母细胞瘤（威尔姆斯瘤）（肾胚胎瘤）1、始于后肾胚胎组织；血供丰富。瘤体常较大；内部易坏死，变性，出血，液化等。可有假包膜。2、主要见于儿童（1Y－4Y）.典型临床表现为肿块；高血压（约1／2并有）。但血尿较少见。3、影像表现为肾实质巨大肿块，混杂密度／信号，境界清楚或不清，周围肾实质受压变薄明显强化呈环状，肿块则呈不规则不均匀强化。IVP（A）示左肾盂肾盏受压移位，上下盏牵张拉直，未见侵蚀破坏，肾影明显增大。左肾动脉造影（B）示左肾内动脉明显受压移位，牵张拉直呈“抱球状”，可见迂曲和粗细不均的肿瘤血管；实质其（C）见周边肿瘤染色，其内为更低密度区，肾影明显异常增大肾血管平滑肌脂肪瘤主讲人：姚铁祥1、好发于40－60岁的女性，常为单侧。2、一般无症状。偶有肿块及血尿。3、影像表现：（1）KUB及IVP：阴性或肾影增大，轮廓改变及肾盂肾盏受压变形移位。（2）DSA:丰富迂曲的肿瘤血管。（3）CT及MRI①肾实质不均匀肿块，边界清楚。②肿块内有脂肪成分。增强：血管、实质部分强化，而脂肪、坏死区不强化。③可发生出血－呈高密度或高信号。谢谢！再见！四、肾盂癌（一）以移行细胞癌多见；男性↑，好发于40Y以上。（二）具备泌尿系统症状。（三）影像表现：显示肾盂内充盈缺损或软组织肿块。密度大于尿液而小于肾实质。肾窦脂肪受压或侵蚀消失。增强轻度强化。可并发肾积水。癌可侵及肾实质→肾周；也可向下种植→输尿管→膀胱。五、肾上腺肿瘤（一）肾上腺皮质腺瘤（良性）1、女性儿童多见。2、肿瘤较小，有完整包膜。实性，可出血，囊变。分为功能性和非功能性。单侧多见。3、CT和MRI显示良性肿块，与肾上腺侧支相连，密度≤肾实质。大小为1-3cm。动态增强：均匀或不均匀强化，快速强化迅速廓清。不均匀的原因为瘤内含有脂肪。同侧残余部分或对侧肾上腺常常变小。MRI：肿块T1T2略≥肝脏，抑脂检查阳性。功能性肾上腺皮质腺瘤可引起柯兴氏综合征。（二）肾上腺嗜铬细胞瘤1、始于肾上腺髓质嗜铬细胞或其它部位的嗜铬体（即异位嗜铬细胞瘤）。有完整包膜。2、以良性为多。又称10%肿瘤：即10%居肾上腺外；10%双侧、多发；10%恶性；10%家族史。3、分泌产生儿茶酚胺↑→代谢紊乱和高血压。检验：血儿茶酚胺和尿儿茶酚胺代谢产物（香草基扁桃酸（VmA）↑。4、20-40Y多见，14Y以下的儿童少见。5、影像表现：肾上腺区较大圆形或椭圆形实性肿块，易坏死、囊变、出血；有完整包膜而边界清楚，也可钙化。密度可均匀（小肿瘤）或不均匀（大肿瘤）。增强：明显强化；坏死区不强化。异位者常位于腹主A旁、膀胱壁等。MRI：T1＝肌肉；T2↑或不均匀。抑脂（一）性。六、其他疾病（一）肾外伤分为：肾被膜下血肿、肾周血肿、肾实质内血肿和肾撕裂伤四种。1、临床表现：疼痛、血尿、肿块，→休克。2、影像表现（1）CT：①、肾被膜下血肿：被膜下新月形或透镜样高密度影，紧贴肾实质边缘。相邻肾实质受压、变形。增强（一）性。②肾周血肿：肾周新月形高密度影，限于肾筋膜囊内。增强（一）性。③肾实质血肿：高、混杂或低密度灶。增强：多不强化，偶见造影剂和/或尿液进入病灶内。④肾撕裂伤：肾实质不连续，内有带状或不规则线状低或高密度影，表示血液和/或尿液外溢。（2）MRI：因血肿期龄而异。血肿密度:高→低并缩小。肾撕裂伤增强：强化或不强化。谢谢！再见！七、膀胱及前列腺病变（一）膀胱癌1、50-70Y男性多见。2、多为移行细胞癌，呈乳头状或息肉状，或为带蒂与膀胱壁相连。3、好发于膀胱三角区和膀胱侧壁，以靠近输尿管处为多。有丰富的血供，生长快，易出血、坏死、溃疡。晚期侵犯周围并转移，以肝、肺多见。4、临床表现：无痛性肉眼血尿、膀胱刺激征；肾盂积水。如血块阻塞膀胱出口，则出现排尿困难。5、影像表现：（1）X线：①平片：价值不大。偶见钙化。②造影：结节状或菜花状充盈缺损，或大或小，表面凹凸不平，基底宽。膀胱壁浸润僵硬，容量缩小，不能扩张。③DSA：肿瘤血管及肿瘤染色。膀胱血供：腹主A于L4椎体下缘分为左右髂总A，分别沿腰大肌内侧走向外下方，于骶髂关节前方分为髂内、髂外A。髂外A→股A。髂内A沿盆腔侧壁下行，分脏支和壁支。脏支主要分布于盆腔脏器和外生殖器：①脐A——为胎儿时期的A干，出生后远端闭锁成为脐内侧韧带，近侧仍保持管腔，发出膀胱上A，分支于膀胱尖和膀胱体。②膀胱下A——沿盆腔侧壁下行，分布于膀胱底、精囊、前列腺和输尿管下段。在女性还发出小分支至阴道。③子宫A——在子宫阔韧带内，于子宫颈外侧1-2㎝处跨过输尿管前面[即桥下流水]与交叉后沿子宫颈上行分布于子宫、阴道、输卵管和卵巢。（2）CT：①平扫：自膀胱壁向腔内突出之软组织肿块，大小不一，呈结节状、分叶状或菜花状，基底以宽底多见，壁增厚。侵犯周围组织时，脂肪界面模糊、消失。若阻塞输尿管口可导致肾积水。②增强：均匀或不均匀强化。3、MRI：肿块、壁厚、周围侵犯、强化。谢谢！MRI矢状面T1WI（A）及横断面T2WI（B）（一）精囊腺：居膀胱后方，输精管壶腹的外侧，前列腺上方，呈长椭圆形，表面凹凸不平，在膀胱底部呈“八”字，两侧对称，软组织密度，与膀胱后壁形成精囊角（锐角）。其排泄管与输精管壶腹末端汇合成射精管，开口于尿道前列腺部的精阜上。输精管是附睾管的直接延续，平均长31-32㎝。走行：睾丸输出小管→附睾管→附睾体→输精管睾丸部→精索部（介于腹股沟管皮下环-睾丸上部之间）→皮下环→腹股沟管→腹环→沿腹膜向后下行→沿盆腔侧壁向后下行→输尿管前内侧→膀胱底后方与直肠之间→末端膨大成输精管壶腹，位于精囊内侧。精索腹股沟管腹环→腹股沟管→皮下环→睾丸上端。内有输精管、睾丸A等等。前列腺呈栗子形，紧贴膀胱下缘，尖端向下，呈均匀的软组织密度，边缘光整。年轻人前列腺大小为3×3.1×2.3cm(上下径×横径×前后径)；老年人为5×4.8×4.3cm。前列腺表面有两层被膜，内层称前列腺囊，由致密的纤维结缔组织构成，外加少量平滑肌；外层称前列腺鞘，由盆腔筋膜构成。两层之间为A、V丛和N居其中。1、前列腺分为5叶即前叶、中叶、后叶和左右两侧叶。前叶——居尿道前方，两侧叶之间；中叶——尿道后方至射精管之间的区域；左、右侧叶——尿道、前叶及中叶两旁；后叶——中叶及两侧叶后方。2、临床上分为：（1）外腺（固有前列腺）：包括左右侧叶、后叶，为前列腺的主体部分，占75%。对雄性激素敏感，是前列腺癌的好发部位。（2）内腺（尿道周围腺）：包括中叶和前叶，是前列腺的次要部分，占25%。对雄、雌性激素都敏感，是良性前列腺增生的好发部位。3、影像学分为：（1）中央带——主要为中叶。（2）移行带——前叶及尿道邻近周围腺体。（3）外周带——两侧叶及后叶。阴囊与睾丸1、阴囊：位于阴茎后方，皮肤颜色深暗，正中线上有纵行的阴囊缝。皮肤内面为肉膜（阴囊浅筋膜），含有少量平滑肌，能随外界温度变化而舒缩，以调节阴囊内的温度，使其温度小于体温1-2℃，以利于精子发育。肉膜在正中线上向阴囊深部发出阴囊中隔，将阴囊分为左右两阴囊腔，各容纳一侧睾丸和附睾。2、睾丸：居左右阴囊腔内，呈扁椭圆形，表面光滑，分为上下两端、前后两缘和内外两面。前缘游离，后缘和上端有附睾附着。睾丸的血管、神经和淋巴管经后缘进出。3、被膜：皮肤→肉膜（浅筋膜）→精索外筋膜（腹外斜肌）→提睾肌（腹内斜肌+腹横肌）→睾丸鞘膜（为腹膜，只包绕睾丸和附睾。分脏、壁两层，壁层衬附于精索内筋膜内面；脏层为纤维膜（白膜），紧贴在睾丸和附睾表面。两层在睾丸后缘相互移行，形成密闭的睾丸鞘膜腔，内有少量浆液。如有炎症则形成睾丸鞘膜积液。白膜的睾丸后缘增厚并突入睾丸内形成睾丸纵隔；又从睾丸纵隔发出许多放射状的睾丸小隔，将睾丸实质分成200多个锥体形的睾丸小叶。睾丸小叶内精曲小管，其管上皮产生精子。精曲小管结合成精直小管，→睾丸纵隔内，吻合形成睾丸网。从睾丸网发出睾丸输出小管。经睾丸后缘上端，汇入附睾头，→附睾管→附睾体→附睾尾→输精管。4、CT表现：平扫，阴囊内脂肪呈低密度影，睾丸呈均质软组织密度影，边缘光整。附睾在睾丸后方呈条状或逗号状软组织影。两者难以区分。增强睾丸强化均匀，附睾不均匀。5、MRI：阴囊在T1WI呈高信号，睾丸及精索的被膜呈薄层不连续的中-低信号带。而睾丸呈等或稍低于肌肉信号（低于脂肪，高于水）；T2WI——睾丸呈高信号（高于脂肪而低于水）；睾丸周边环以一薄的短T2低信号影，代表白膜，正常时小于1.0㎜。睾丸纵隔及睾丸小隔呈短T2长T1信号。睾丸鞘膜腔内的液体呈长T1长T2信号。附睾在T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈不均质的中-低信号，强度小于睾丸，且睾丸与附睾间有低信号带环绕，容易区分。（二）前列腺增生（肥大）1、为老年人常见疾病，60岁以上占75%。2、病理：主要发生在移行带。腺体结缔组织（基质组织）和平滑肌增生肥大。3、临床表现：主要为尿频、尿急、夜尿、排尿困难，常伴不尽感。影像表现：X线：膀胱造影：膀胱下缘弧形压迹或突入膀胱内。尿道前移变窄。CT：前列腺横径＞5cm；上界居耻骨联合上2cm或＞2cm。常为弥漫性增大，也可呈结节状增生。密度无变化。边缘光滑锐利。增强：均匀强化。MRI：T1均匀低信号；T2：中央带和移行带明显增大呈低、中等或不均匀高信号。周围带可变薄，仍保持高信号。（三）前列腺癌1、98%为腺癌；老年人多见。2、主要发生在外周带。以多发病灶为多，易向周围侵犯和转移；血行转移以成骨型最常见。3、临床表现类似前列腺增生，晚期出现会阴部疼痛和转移症状。4、影像表现：（1）膀胱造影：前列腺尿道曲线消失；→膀胱充盈缺损；膀胱小梁形成；膀胱壁边缘不整。（2）CT①早期：仅见前列腺增大，密度尚正常。增强均匀强化。但是有的前列列腺癌也可表现为富血供结节。表示肿瘤局限于前列腺被膜内。诊断价值不大。②进展期：肿瘤穿越被膜侵犯周围结构，前列腺正常形态消失，轮廓不整，密度不均；或呈分叶状肿块。膀胱精囊角消失，精囊增大且不对称。侵犯膀胱致膀胱壁增厚或腔内分叶状肿块；侵犯提肛肌使其增厚。盆腔淋巴结转移肿