护理文件书写制度

护理文件书写制度一．严格执行卫生部《病历书写基本规范》和上海市医疗护理常规相关要求。二．护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、护理记录单（含一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单）等。三．护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理、形成的客观记录。四．护理病历书写应当客观、真实、及时、准确、完整。五．护理记录用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写中出现错字应用双线划在错字上，重新书写，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。六．护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。七．护理病历书写应按照规定内容和要求，由相应资格的护理人员书写或者审阅、修改、签名。发现错误的以红笔修改，并签上时间、全名，护士长有修改病历的权利，修改时应用红笔，但必须保证原记录清楚可辩，并注明修改时间、签全名。八．同一患者使用一般护理记录又改用重危护理记录时两者必须分别编序，并在前一记录上注明更换记录病历的原因，使前后衔接。九．因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录时、分。十．按照护理文件书写要求，认真执行，定时检查。十一．手术护理记录单应符合卫生部要求，手术患者、手术部位、手术器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。十二．护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签署全名。