心肺功能康复训练

心肺功能的康复训练呼吸训练定义、作用、目标呼吸肌的训练方法呼吸肌的解剖和生理正常呼吸的实施必须具备的条件完整而扩张良好的胸廓健全的呼吸肌富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环畅通的气道调节灵敏的呼吸中枢与神经传导系统呼吸肌（musclesofrespiration)横膈肌肋间肌腹肌辅助呼吸机原动力呼吸运动是肺通气的原动力直接动力肺内压与外界大气压间的压力差肺通气动力呼吸运动参与呼吸的肌肉主要的吸气肌：膈肌肋间外肌主要的呼气肌：肋间内肌腹肌吸气辅助肌：斜方肌胸锁乳突肌…呼吸肌横膈是主要的呼吸肌之一，横膈的肌纤维起源于三组：第一组起源于脊柱、腰大肌和腰方肌外周筋膜；第二组起自于下部6根肋骨；第三组起自胸骨剑突的后方。所有肌纤维均汇聚于中心腱。横膈受膈神经支配。横膈收缩时，胸腔内压力下降，肺容量增大，同时挤压腹部，使腹压增加。独特的几何形状造成在大多数情况下，收缩时能使胸腔扩张。呼气末位时，收缩早期肋骨向上抬高，然后再向外摆动。呼吸过程中2/3的气量是由横膈的作用进出肺。肋间肌肋间外肌：体积较大，支撑胸廓后方，肌纤维由上一肋骨斜向下向前走行附于下一肋骨的上缘，由胸神经支配，助吸气运动。肋间内肌：体积较小，支撑胸廓前方，肌纤维则下斜向后，由胸神经支配，主要支配呼气运动，对呼吸起着重要的辅助作用。辅助呼吸肌斜方肌：起自颈椎，附于第1、2肋骨上，安静呼吸时，能抬高胸腔，并在用力呼吸时及上胸部运动增加时持续起作用。胸锁乳突肌：在通气加强时，同样明显地升高胸骨和锁骨，而平静呼吸时，则不参与活动。腹肌包括腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹直肌受下6支胸神经和第1腰神经（T7—L1）支配收缩时压迫腹腔，把肋骨架向下拉平静呼吸时腹肌均不参与活动只在深度呼吸时，腹肌才增添辅助呼气作用呼吸训练的作用通过对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能。在增加呼吸肌的随意运动时，呼吸容量可明显增加，从而改善了氧气的吸取和二氧化碳的排出。通过主动训练可以改善胸廓和肺组织的顺应性，同时，随着血液循环的改善，有利于肺部及支气管炎症的吸收及肺组织的修复。辅助呼吸肌在一定程度上可增加呼吸深度，但使用不当时，可增加无效耗氧量，加重呼吸困难症状。当辅助呼吸肌过度紧张时，应给予安静，放松治疗，从而减轻呼吸困难症状。呼吸训练的目的尽可能恢复有效的腹式呼吸，改善呼吸功能。消除气道内分泌物，减少气道刺激因素，保持呼吸道卫生。采取多种措施，防治并发症。提高患者心功能和全身体能，尽可能恢复活动能力，重返社会。国内学者建议采用的呼吸困难分级方法日常生活能力评估：通常采用6级制0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响、无气短。1级一般劳动时出现气短。2级平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己气短。3级慢走不到百步即有气短。4级讲话或穿衣等轻微活动时亦有气短。5级安静时出现气短，无法平卧。呼吸训练的定义：呼吸训练（breathingtraining）是肺疾病患者整体肺功能康复方案的一个组成部分。患者开始训练之前，必须掌握正确的呼吸技术，此技术训练要点是建立膈肌呼吸，减少呼吸频率，协调呼吸（即让吸气不在呼气完成前开始），调节吸气与呼气的时间比例。呼吸训练的目标是：改善换气；增加咳嗽机制的效率；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性；保持或改善胸廓的活动度；建立有效呼吸方式；促进放松；教育患者处理呼吸急促；增强患者整体的功能。呼吸训练的适应证：急性/慢性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺扩张不全、肺栓塞、急性呼吸窘迫。因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛。支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞。中枢神经系统损伤后肌无力：高位脊柱损伤、急性/慢性/进行性的肌肉病变或神经病变。严重骨骼畸形（脊柱侧弯等）。呼吸肌训练定义：改善呼吸肌的肌力和耐力过程称为呼吸肌训练（ventilatorymuscletraining,VMT）。这项技术强调吸气肌的训练。作用：用于治疗各种急性或慢性肺疾病，主要针对吸气肌无力、萎缩或吸气肌无效率，特别是横膈及肋间外肌。呼吸肌练习方法1、横膈肌阻力训练（strengthenthediaphragm）患者仰卧位，头稍抬高的姿势。首先让患者掌握横膈吸气。在患者上腹部放置1-2kg（3-5lb）的沙袋。让患者深呼吸气同时保持上胸廓平静，沙袋重量必须不妨碍膈肌活动及上腹部鼓起为宜。逐渐延长患者阻力呼吸同时，当患者可以保持横膈肌呼吸模式且吸气不会使用到辅助肌约15分钟时，则可增加沙袋重量。呼吸肌练习方法2:吸气阻力训练（inspiratoryresistancetraining）患者经手握式阻力训练器吸气。吸气阻力训练器管径愈窄则阻力愈大。每天进行阻力吸气数次。每次训练时间逐渐增加到20分钟，30分钟，以增加吸气肌耐力。当患者的吸气肌力/耐力有改善时，逐渐将训练器的管子直径减小。膈肌呼吸（腹式呼吸）方法：1、患者处于舒适放松姿势，斜躺坐姿位。2、治疗师将手放置于前肋骨下文的腹直肌上。3、让患者用鼻缓慢地深吸气，患者的肩部及胸廓保持平静，只有腹部鼓起。4、然后让患者用口呼气，将空气缓慢地排除体外。膈肌呼吸（腹式呼吸）5、重复上述动作3—4次后休息，不要让患者换气过度。6、让患者将手指放置于腹直肌上，体会腹部的运动，吸气时手上升，呼气时手下降。7、当患者学会膈肌呼吸后，让患者用鼻吸气，以口呼气。8、让患者在各种体位及活动下练习膈肌呼吸。局部呼吸（lateralcistalexpansion）⑴患者坐位或屈膝仰卧位。⑵治疗师双手置于患者下肋骨侧方。⑶让患者呼气，同时可感到肋骨向下向内移动。⑷让患者呼气，治疗师置于肋骨上的手掌向下施压。⑸恰好在吸气前，快速地向下向内牵张胸廓，从而诱发肋间外肌的收缩。适用于因手术后疼痛及防卫性肺扩张不全或肺炎等原因导致肺部特定区域的换气不足。局部呼吸（lateralcistalexpansion）⑹让患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻力，以扩张下肋。⑺患者吸气，胸廓扩张且肋骨外张时，可给予下肋区轻微阻力以增强患者抗阻意识。⑻当患者再次呼气时，治疗师手轻柔地向下向内挤压胸腔来协助。⑼教会患者独立使用这种方法。患者可将双手置于肋骨上或利用皮带提供阻力。后侧底部扩张（posteriorbasalexpansion）具体方法：⑴患者仰卧位，去枕，髋膝关节屈曲。⑵患者双手置于下肋后侧。⑶进行“侧边肋骨扩张”方法。这种方法适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为分泌物很容易堆积在肺下叶的后侧部分。吹笛式呼吸（pursde-lipbreathing）作用：可降低呼吸速率，增加潮气量及增强运动耐力。方法：⑴患者处于舒适放松姿位。⑵呼气时必须被动放松，并且避免腹肌收缩（将双手置于患者腹肌上以判断腹肌有无收缩）。⑶指导患者缓慢地深吸气。⑷然后让患者轻松地做出吹笛姿势呼气。预防及解除呼吸急促作用：适用于患者正常的呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促，例如：①慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、气喘）的周期性呼吸困难发作。②患者用力过度或接触过敏原时。预防及解除呼吸急促方法：⑴患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸。⑵按医嘱使用支气管扩张剂。⑶让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力。⑷每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不要使用辅助肌。⑸让患者保持此姿势，并尽可能放松地继续吸气。胸腔松动练习（exercisestomobilizethechest）是躯干或肢体结合深呼吸所完成的主动运动。其作用是维持或改善胸壁、躯体及肩关节的活动度，增强吸气深度或呼气控制。胸廓松动术仰卧位对肋骨的松动上部胸廓辅助法侧卧位胸腰的回旋运动松动一侧的胸腔患者坐位，在吸气时朝胸腔紧绷的相反侧弯曲以牵拉绷紧的组织，并且扩张该侧的胸腔。患者朝紧绷侧侧屈并呼气时，将握拳的手，推紧绷侧胸壁。接着患者上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲。这使紧绷侧组织做额外的牵张。松动上胸部及牵张胸肌患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时做手臂水平外展的动作。患者呼气时将手、肘靠在一起，并且身体往前弯。松动上胸部及肩关节患者坐位，吸气时两上肢伸直，掌心朝前举高过头。然后，呼气时身体前弯，手着地。深呼吸时增加呼气练习患者屈膝仰卧位姿势下呼吸。然后患者呼气时将双膝屈曲靠近胸部（一次屈曲一侧膝关节以保护下背）。该动作将腹部脏器推向横膈以协助呼气。棍棒运动患者双手握体操棒，肩前屈（吸气时肩关节屈曲），同时进行呼吸运动。有效的咳嗽训练(teachinganeffectivecough)患者处于放松舒适姿势坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲。患者掌握膈肌呼吸，强调深呼吸。治疗师师范咳嗽及腹肌收缩。患者双手置与腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩。患者练习发“k”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。当患者将这些动作结合时，指导患者做深但放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。单独呼气时的第2个咳嗽比较有效。