重庆市医保特病申请表

重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表姓名性别年龄照片医保号身份证号参保人员类型申报特殊疾病病种本人选定就医医院病情介绍申报人（或家属）签字：年月日参保单位意见单位签字盖章年月日市中心意见科长签字：年月日注：参保人员类型指：1、基本医疗保险，2、住院医疗保险，3、灵活就业