心脏评估检查

《健康评估》多媒体课件心脏评估环境要求：安静、温暖,光线最好源于左侧被评估者的准备：卧位或坐位,充分暴露胸部评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感叩：心浊音界听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。统领全局-----要点点拨1．心前区外形心前区平坦,双侧胸廓对称：正常人心前区可隆起：先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者。心前区外观饱满：大量心包积液时听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(一)视诊肋骨局部改变为儿科疾病所致,肋间隆起多由成人疾病所致,必伴有心尖搏动的异常。点金棒2．心尖搏动(1)位置：胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.5～1.Ocm处，搏动范围的直径为2.0～2.5cm。肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。(一)视诊相当于叩诊中第5肋间心脏相对浊音界。点金棒听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(一)视诊2．心尖搏动(2)心尖搏动的改变：主要表现在位置、强弱和范围。1)位置的变化：生理情况下：矮胖体……心尖搏动向外上方移位可达第4肋间；瘦长体……心尖搏动向下移位可达第6肋间；仰卧位……心尖搏动稍上移；左侧卧位……心尖搏动可左移2～3cm；右侧卧位……心尖搏动可右移1.0～2.5cm。尽量仰卧位时检查,以减少体位改变的影响。点金棒听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识2．心尖搏动病理情况下：左心室增大……心尖搏动向左下移位；右心室增大……心尖搏动向左移位；一侧胸腔积液或气胸……心尖搏动移向健侧；一侧肺不张或胸膜粘连……心尖搏动移向患侧；大量腹水或腹腔巨大肿瘤……心尖搏动向上移位。(一)视诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识2．心尖搏动2)心尖搏动强弱和范围变化：生理情况下：肥胖、女性乳房或肋间隙变窄时……心尖搏动弱，搏动范围小；消瘦或肋间隙增宽……心尖搏动强，范围大病理情况下：心肌炎、心肌梗死……心尖搏动减弱心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿……心尖搏动减弱或消失左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血……心尖搏动增强（呈抬举性），范围大于直径2cm。(一)视诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识3．心前区异常搏动右心室肥大……胸骨左缘第3—4肋间心尖搏动肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤……剑突下搏动(一)视诊心尖搏动的位置、强弱、范围的改变：常因体型、体位、心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病而发生改变。点金棒听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识检查方法：通常以全手掌、手掌尺侧或2～4指腹触诊。(二)触诊点金棒可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。检查内容：1．心前区搏动对于确定心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊较视诊更准确。左心室肥大时,抬举样搏动(无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。2．震颤是用手触诊时感觉到的一种细微振动，又称猫喘。２１听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识3．心包摩擦感是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感,见于心包炎症，以胸骨左缘第4肋间处，坐位前倾或呼气末最明显。当心包渗液增多时，摩擦感消失。把你的手放在心脏所需要触及的部位，去感觉心脏跳动中的变化→抬举样搏动、震颤、心包摩擦感。(二)触诊点金棒听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识心脏叩诊用于确定心脏的大小、形状及其在胸腔中的位置。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)，但心左、右缘被肺遮盖的部分叩诊则呈相对浊音。心相对浊音界反映的是心脏的实际大小(图)(三)叩诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识⒉叩诊顺序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直。被评被评仰卧位时,评估者板指与肋间平行。(三)叩诊⒈叩诊方法：指指叩诊法。点击影视播放听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识2、正常心脏相对浊音界右(cm)肋间左(cm)2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9左锁骨中线距前正中线8.0～10cm。心脏的绝对浊音界和相对浊音界心浊音界点击动画播放(三)叩诊胸骨(前正中线)中线与左锁骨中线的间距起参考作用。成人左锁骨中线至前正中线的距离为8．0-l0cm。正常心尖的位置在第5肋间,左侧锁骨中线内0.5-1.Ocm处。点金棒3、正常心浊音界图正常心界异常心界听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识心浊音界的大小、形态、位置可因心脏本身因素或心外因素而发生改变。(1)心脏因素：左心室增大，呈靴形。点金棒(三)叩诊向左下扩大是左心室增大的特点。除形状像草原上常穿的靴子样，还好比一个向左下方生长的草莓。4、浊音界改变的临床意义听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识心脏顺钟向转位:从脚向上看---顺钟向,向左向后旋转。点金棒(2)、右心室增大：心浊音界向左扩大但不向下,显著增大时,心浊音界向左右扩大。(三)叩诊4、浊音界改变的临床意义听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识5点金棒依据水住低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶样,卧位时上下一样宽呈直筒瓶。4、浊音界改变的临床意义345)、心包积液：心浊音界向两侧大，并随体位改变而改变。3)、双心室增大：心浊音界向两侧扩大呈普大型心。4)、左心房与肺动脉扩大：心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形。(三)叩诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(2)心外因素：大量胸腔积液和气胸……心界叩不出，健侧心界向外移位肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大，如与心浊音界重叠……心浊音界叩不出肺气肿……心浊音界缩小或叩不出腹腔大量积液或巨大肿瘤，使膈肌上抬，心脏呈横位……心界扩大4、浊音界改变的临床意义(三)叩诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取左侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身前倾坐位；（四）、心脏听诊听诊内容：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。点金棒二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(一)心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区。传统的心瓣膜听诊区为…四个瓣膜五个区。（四）、心脏听诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(二)听诊顺序二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区点金棒逆钟向听一圈,养成习惯后不容遗漏。（四）、心脏听诊听诊顺序点击动画播放听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(三)听诊内容1.心率的定义：是指每分钟心搏数。正常成人心率范围为60～100次／min，3岁以下儿童多在100次／min以上，老年人偏慢。成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过150次／min，称窦性心动过速。心率低于60次／min称窦性心动过缓。点金棒正常成人心率：从及格到满分。（四）、心脏听诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识点金棒绝对不规则----没有规律。2.心律的定义：指心脏搏动的节律。听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。1)期前收缩：是指在规则心律基础上提前出现的一次心跳。听诊特点为：①心音提前出现，其后有一较长间歇；②提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二音减弱。2)心房颤动：是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点为：①心室律完全不规则；②第一心音强弱不等；③室率大于脉率(脉搏短绌)。见于二甲冠。（四）、心脏听诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识3.正常心音：正常心音有四个，按其出现的先后依次命名为S1、S2、S3、和S4。通常只能听到S1和S2，儿童和青少年期也可听到S3,S4一般不易听到,如听到多数为病理性。(1)第一心音:标志着心室收缩期的开始，由四种成份组成(主要由二、三尖瓣关闭，主、肺动脉瓣开放产生振动所引起)。正常心音点击播放动画第一心音点击播放动画（四）、心脏听诊点金棒二尖瓣关闭→第二成分;三尖瓣关闭→第三成分。第一心音为关后门(二尖瓣和三尖瓣)的声音。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(2)第二心音：标志着心室舒张期的开始，也由四种成份组成(主要由主、肺动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动,以及血流在主、肺动脉内突然减速所引起)。第二心音点击播放动画心音产生点击播放动画（四）、心脏听诊3.正常心音：点金棒第二心音的为关前门(主动脉瓣和肺动脉瓣)的声音。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识表4-4第一心音与第二心音听诊特点第一心音第二心音音调较低较高强度较响较S1低性质较钝较S1清脆所占时间较长，持续约0.1s较短，持续约0.08s与心尖搏动关系同时出现之后出现听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰正确的区分了S1和S2之后，才能判定心脏收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。（四）、心脏听诊(3)第三心音出现在心室快速充盈期之末(即舒张早期)，距第二心音之后0.12～0.18s，其产生与心室快速充盈末血流冲动室壁产生振动有关。(4)第一心音与第二心音的比较3.正常心音：听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识点金棒(1)心音强度改变：S1增强见于：①二尖瓣狭窄(瓣膜尚未钙化僵硬)……由于左心室充盈减少，于舒张期二尖瓣位置较低，收缩时间亦相应缩短，左心室内压上升迅速，致低位的二尖瓣关闭速度加快，产生较大振动所致；②高热、甲状腺功能亢进……由于心动过速及心室收缩力增强所致。S1减弱见于：①二尖瓣关闭不全……由于左室过度充盈，二尖瓣位置较高，活动幅度减小所致；②心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭……系由于心肌收缩力减弱使S1低钝所致。S1强弱不等……心房颤动、室性心动过速、频发室性期前收缩及Ⅲ度房室传导阻滞。（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识第二心音改变：①主动脉内压增高……A2增强，可带有高调金属撞击音，主要见于高血压、主动脉粥样硬化。②肺动脉内压增高……P2增强，主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭。③主动脉内压降低……A2减弱，主要见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。④肺动脉内压降低……P2减弱，主要见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。点金棒（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：高循环阻力、高血流、高血压→半月瓣关闭有力→振动大→声音响;低循环阻力、低血流、低血压→半月瓣关闭障碍→振动小→声音弱。点金棒听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识S1、S2同时改变：①S1、S2同时增强……见于心脏活动增强时，如劳动、情绪波动、贫血等。②S1、S2同时减弱……见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损，左侧胸腔大量积液、肺气肿或休克等循环衰竭时。4.心音改变及其临床义：同时增强主要见于心外因素;同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。点金棒（四）、心脏听诊听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识2)心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有低钝特征而与第二心音相似，且多有心率增快，致收缩期与舒张期几乎相等，听诊有如钟摆的dido声”，称钟摆律，又因此音酷似胎心音，又称胎心律，为急性心肌梗死和重症心肌炎的重要体征。点金棒（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：两个声音都一样,听起来就像旧摆钟。听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识(3)额外心音：为在S1、S2之外，额外出现的病理性附加音，与心脏杂音不同。最常见:舒张早期额外心音，它出现在S2之后，与原有的Sl、S2组成三音律，当心率＞100次／min时，听诊似马奔跑的蹄声，故又称舒张早期奔马律。听诊特点：S2之后，音调较低，强度弱，以心尖部及呼气末听诊最明显。见于心力衰竭及急性心梗。点金棒（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：听到似草原上狂马奔跑的蹄声→就应想刭心脏累到了极点(严重心衰发生了)。额外心音点击播放声音听诊触诊叩诊视诊浪里淘沙-----基本知识5.心脏杂音心脏杂音(cardiacmurmurs)是指除心音和额外心音以外,在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。其特