偏瘫患者的评定

偏瘫的评定康复教研室李荣一、概述1、脑卒中的定义：脑卒中又称脑血管意外，是指突然发生的，由脑血管病变所引起的局部性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的一组临床综合征。2、分类缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血3、偏瘫的定义：又称半身不遂，是急性脑血管病的一个常见症状，指一侧上下肢、面肌和舌肌下部运动障碍。4、病因•各种诱发因素脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成的急性脑血液循环障碍•危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、短暂性脑缺血与脑卒中史、吸烟和酗酒、高脂血症、其他：饮食不当，体力活动减少，体重超重等。5、临床特征•运动障碍：肌张力改变、肌力降低、运动控制能力下减退、动作不协调、平衡障碍•感觉障碍：触觉、本体感觉、痛觉、温度觉、视觉下降•言语障碍：失语症、构音障碍•认知障碍：注意力不集中、思维缓慢、记忆力下降、冲动、攻击行为•心理障碍：抑郁、焦虑、情绪不稳定•ADL障碍：穿衣、修饰、洗澡、进食、如厕、转移、步行、上下楼梯、学习、工作、交流•并发症：肌肉萎缩、肌腱挛缩、关节畸形、压疮、感染、骨质疏松二、康复评定1、病史采集主诉：症状+持续时间现病史：询问患者目前病情进展、诊疗经过、康复介入等既往史：本病相关的基础性疾病情况，是否存在过敏史、外伤史、手术史、药物史、烟酒史、家族史等。2、专科检查肌力、肌张力、腱反射、深感觉、平衡协调等3、辅助检查头颅CT、颈部血管超声等4、功能评定运动功能的评定;Brunnstrom、Fugl-MeyerBrunnstrom评定法：Ⅰ级弛缓性瘫：无任何运动；偏瘫肢体挥鞭症（+）Ⅱ级肌张力、联合反应出现：胸大肌症（+）Ⅲ级痉挛，共同运动出现Ⅳ级分离运动出现Ⅴ级分离运动发展，精细运动出现Ⅵ级恢复正常联合反应（BrunnstromⅡ级）•是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其他部位的肌肉收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收缩。共同运动（BrunnstromⅢ级）是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动。它们是定型的，无论从事那种活动，参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的，没有选择性运动。分离运动（BrunnstromⅣ—Ⅴ级）•能够选择性的控制所需的肌群引起的随意运动，是正常的运动模式。分离运动（BrunnstromⅣ级）上肢：•肩0°，肘关节屈曲90°，前臂旋前旋后•肘伸直，肩屈曲90°•手背可触及腰骶部分离运动（BrunnstromⅣ级）下肢•坐位屈膝90°，足可滑到椅子下方•足跟不离地情况下，踝背屈分离运动（BrunnstromⅤ级）上肢•肘伸直，肩外展90°•肘伸直，肩屈曲30-90°，前臂旋前旋后•肘伸直，前臂中立，上肢上举过头分离运动（BrunnstromⅤ级）下肢•站立位先屈膝后伸髋•站立位，患腿在前，在伸膝的情况下，可做踝背屈恢复正常（BrunnstromⅥ级）上肢：协调运动近于正常，手指指鼻，无明显辨距不良，但速度比健侧慢下肢：站立位，可使患侧髋关节外展到超出站起来时该骨盆所能达到的范围坐位，可进行髋关节内外旋，同时足内外翻Fugl-Meyer评价法•运动功能上肢的运动功能（66分）下肢的运动功能（34分）•平衡能力（14分）•关节活动度（44分）•感觉功能（24分）•疼痛（44分）感觉的评定1.浅感觉检查1）触觉方法：闭目，用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤。让患者回答有什么感觉（轻痒）。2）痛觉•方法：闭目，用大头针的尖端和钝端以同等的力量轻刺患者的皮肤。让患者立即说出具体的感受及部位。3）温度觉方法：闭目，用冷、热试管交替接触患者的皮肤。让患者回答“冷”、“热”。4）压觉•方法：闭目，检查者用拇指或指尖用力压在皮肤表面。要求患者回答是否感到压力。2.深感觉（本体感觉）检查1）关节觉(1)位置觉【刺激】令患者闭目，检查者将其肢体移动并停止在某种位置上。【反应】患者说出肢体所处的位置，或另一侧肢体模仿出相同的位置。(2)运动觉;该检查评定运动知觉。【刺激】令患者闭目，检查者在一个较小的范围里被动活动患者的肢体，让患者说出肢体运动的方向。如检查者用示指或拇指轻持病人的手指或足趾两侧做轻微的被动伸或屈的动作(约5。左右)。如感觉不清楚可加大活动幅度或再试较大的关节。【反应】患者回答肢体活动的方向(“向上”或“向下”)，或用对侧肢体进行模仿。2）振动觉【刺激】用128Hz的音叉柄端置于患者的骨隆起处。检查时常选择的骨隆起部位有：胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、尺桡骨茎突、腕关节、棘突、髂前上嵴、股骨粗隆、腓骨小头及内、外踝等。【反应】询问患者有无震动感，并注意震动感持续的时间，两侧对比。正常人有共鸣性震动感。3.复合感觉检查1）皮肤定位觉【刺激】令患者闭目，用手轻触患者的皮肤。【反应】让患者用手指出被触及的部位。2）两点分辨觉【刺激】令患者闭目，采用两点之间辨别觉检查器刺激两点皮肤，两点的压力要一致。若患者有两点感觉，再缩小两点的距离，直到患者感觉为一点时停止，测出此时两点间的距离。【反应】患者回答感觉到“1点”或“2点”。3）实体觉【刺激】实体觉检查是测试手对实物的大小、形状、性质的识别能力。检查时令患者闭目，将日常生活中熟悉的物品放置于患者手中(如火柴盒、小刀、铅笔、橡皮、手表等)。检查时应先测患侧。【反应】让患者抚摩后说出该物的名称、大小及形状等。3、痉挛的评定改良Ashworth分级法评定标准分级评定标准0无肌张力增高1肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和释放。1+肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。2肌张力较明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。3肌张力严重增加：被动活动困难。4僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。4、关节活动度的评定5、疼痛的评估（1）视觉模拟量表法（visualanaloguescale,VAS）采用10cm长的直线，按毫米划格，两端分别表示“无痛”（0）和“极痛”（100）提醒患者尽量准确标记，避免患者随便标记评定者在测量直线长度时尽量避免误差×(2)数字评分法定（NES）无痛012345678910剧痛轻度中度重度(3)面部表情分级评定法（FRS）从快乐到悲伤及哭泣6个不同表现的面容急性疼痛者，老人，小孩，文化程度低者及表达能力丧失者直观形象，简单易懂6、平衡功能的评定7、认知功能评定认知功能障碍①注意力障碍评定②记忆力障碍评定③知觉障碍评定④执行功能障碍评定一、注意力障碍1、视跟踪2、删字母测验3、听认字母测试4、背诵数字二、记忆力障碍•韦氏记忆量表（WMS）三、知觉障碍（一）失认症评定1、触觉失认2.视觉失认3.听觉失认4，单侧忽略（二）失用症评定•结构性失用•穿衣性失用•运动性失用•意念性失用案例分析•患者王某，女性，65岁，脑梗死后2个月，左肩关节可以主动前屈90°，外展80°，后伸50°，均不能抗组。在左肩关节0°时可屈曲肘关节90°，前臂能旋前旋后，手能够做钩状抓握，但不能伸展。被动伸肘时，在肘关节被动活动范围之末呈现最小的阻力或突然卡住或释放。被动屈膝时，膝关节活动范围在前50%内突然卡主，后50%呈现最小的阻力；抗阻伸膝达到0°，但阻力小于健侧；健腿站立，病腿可先屈膝后伸髋，在伸膝的情况下可背伸踝。分析存在的障碍有哪些？•关节活动度：•肌力：上肢：三角肌3级、岗上肌3级、下肢：股四头肌4级•Brunnstrom：上肢：Ⅳ级手：Ⅲ级下肢：Ⅴ级•肌张力：上肢：肱二头肌1级下肢：股四头肌1+级谢谢