6.支气管镜麻醉(2013.9.18郭曲练)

支气管镜检及治疗的麻醉中南大学湘雅医院郭曲练（一）1897年，GustavKillian发明了硬支气管镜。1966年，ShigetoIkeda发明了软支气管镜。主要有两种：纤维支气管镜和电子支气管镜。经由口腔、鼻腔放入或由气管切开口放入气道。适用于做肺叶、段及亚段支气管病变的观察，活检采样，细菌学、细胞学检查。能开展多种体内外科手术。禁忌症严重心肺功能障碍严重心律失常新近发生的心梗全身情况极度衰竭严重的上腔静脉阻塞综合征疑有主动脉瘤活动性大咯血不能纠正的出血倾向气管重度狭窄尿毒症或严重肺动脉高压患者，行活检时可能发生严重的出血并发症气道破裂高碳酸血症低氧血症气道烧伤大出血气胸声带损伤肺部气压伤二氧化碳或氩气栓塞支气管镜下检查诊断常规支气管镜检查支气管刷检支气管冲洗常用于肺泡蛋白沉积症的诊断和治疗双腔支气管插管每次20-40ml等渗生理盐水灌洗通常先灌洗一侧肺，数天后再行对侧肺灌洗支气管肺泡灌洗支气管内活检少量组织——活检钳大块组织——支气管镜下吸引取出出血及气胸的风险大——肿瘤组织血供增加、靠近支气管动脉分支；诊断弥漫性肺疾病取材常选取靠近胸膜面的肺组织超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）EBUS-TBNA下的肺癌纵膈分级：特别适用于纵膈镜不能检查的淋巴结转移。检查耗时长。电磁导航支气管镜（ENB）是一项可引导支气管镜到外周支气管指定部位的方法，根据气道和目标部位CT影像所重建的三维“地图”进行实时导航。可用于肺外周病灶的诊断，有助于肺部孤立结节的诊断和处理。检查步骤：CT扫描电脑处理、三维成像制定计划导航支气管镜检查及活检治疗性操作气管支气管球囊扩张治疗气管支气管狭窄气管狭窄常见病因：长期气管内插管、管损伤、颈部外伤、吸入性损伤、喉部手术等下气道狭窄常见病因：肺移植球囊扩张30-120s多次重复球囊扩张时通气停止，可能导致低氧合并发症：出血、穿孔、气管壁损伤（导致纵隔气肿）、气胸、纵膈炎、胸痛、气管痉挛、肺不张等气管支气管支架置入用于治疗气管-支气管狭窄、气道受压、气道破裂包括可压缩式金属内支架、硅胶管气道激光治疗气道内电烙术气道内冷冻治疗治疗气道瘘管气道异物取出肺移植后气道裂口修复气道炎症性疾病的治疗支纤镜下肺减容术(BLVR)治疗肺气肿支纤镜下活瓣植入治疗肺气肿、支气管胸膜瘘胸膜染色标记——指示肺癌患者手术部位基准标记植入——非手术肺癌患者立体定位放疗的定位支气管镜下高剂量率近距离治疗——阻塞性肺癌患者腔内放射治疗支气管热成形术削减增生肥厚的平滑肌细胞、降低气道高反应性治疗难治性大剂量激素依赖性哮喘支气管镜麻醉的特点根据患者的健康状况、病变大小、手术时间、耐受性和手术的安全性，支气管镜检查或治疗可在表面麻醉、清醒镇静、监护麻醉管理（MAC）和全身麻醉呼吸控制下进行。进行支气管镜检查或治疗的患者通常具有麻醉高危因素麻醉医生不仅需要处理患者的肺部疾病，还需要关注患者合并的多器官系统异常，如肥胖、糖尿病、冠心病、肺心病等。支气管镜麻醉的特点支气管镜需通过患者气道，而直接影响麻醉医生对患者的气道管理。支气管镜对声门和气管的不良刺激麻醉医生与术者需要充分交流，以评估风险、决定麻醉方式、处理术中突发情况术中病情变化大，麻醉医生常常难以实时填写麻醉记录对麻醉医生的要求保证患者呼吸循环平稳，抑制支气管镜对声门和气道的不良刺激。麻醉医生要熟悉各项操作流程、所需的麻醉技能和各种气道管理技术。术前评估确定术式及范围。回顾常见相关疾病及伴发疾病：如大量吸烟、冠心病、慢性阻塞性/限制性肺疾病、长期酗酒、营养不良、吸入性肺炎等。评估气道，回顾与疾病相关的气道症状，如：声嘶、喘鸣、使用呼吸辅助肌、吞咽困难、端坐呼吸等。术前评估术前检查：ECG、胸片、血气分析等病变大小、位置、侵犯范围、与重要结构的关系必要时颈部和胸部CT排除异常气道和纵膈肿块化疗方案、疗程以及其对重要器官的影响术前准备戒烟禁食禁饮控制呼吸道感染术前用药通常不使用镇静和抗焦虑药物（异常焦虑的患者除外）：患者的呼吸储备差、术前用药可能导致呼吸抑制术前用药前必须给氧减少术前用药剂量，滴定给药术前用药后加强监测、避免患者独处现已不推荐常规使用阿托品麻醉方法选择简单和常规的支气管镜检查以及部分简单的支气管镜下治疗可在局部麻醉或清醒镇静下完成。而复杂病例、肺功能受损患者以及当患者不能耐受常规镇静的呼吸抑制作用时，通常需要通气支持，需在深度镇静、监护麻醉管理或全身麻醉下完成原则：呼吸循环抑制弱、镇静好、抑制不良反应好、苏醒快。全凭静脉麻醉优于吸入麻醉：可持续给药、避免手术间污染及手术人员吸入麻醉药物。TCI的应用：丙泊酚+阿片类药物等推荐使用BIS等方法监测麻醉深度无痛支气管镜检查(湘雅医院）中深度镇静midazolam+Fentanyl/sufentanil+(0.05-0.15mg/kg)(50-100ug)(5-10ug）表麻（2%利多）内镜面罩必要时全麻+表麻Propofol+remifentanil±（肌松药）喉罩肌松药的使用协助声门上气道和气管内导管的置入改善肺顺应性保持患者无体动（特别是在一些损伤风险较大的操作，如激光治疗、淋巴结活检等）减少使用声门上气道的患者在支纤镜进出气管时的声带损伤皮质激素的使用存有争议可以减轻气道及声带水肿——特别在长时间、创伤重的操作后。减轻恶心呕吐防止呕吐误吸大部分患者没有行气管插管，误吸风险较大部分患者肺功能储备差，误吸后果严重避免使用吸入麻醉药止呕药的应用FiO2管理通常使用纯氧吸入，特别是阻断通气的操作（如球囊扩张）、更换气道、拔管、取出支架前在气道激光治疗、气道内电烙术等有气道内起火风险的操作，使用40%以下氧浓度吸入。气道管理自然气道口咽、鼻咽通气道、内镜面罩适用于清醒镇静下行短时简单镜检及操作气管内导管（ETT）适用于严重胃食管返流、食管裂孔疝、食道手术术后胃上提、需要置入食道EBUS探头行经食道活检的患者。ETT对需长时间操作，支纤镜反复进出气道的患者，具有声带保护作用。对带有气管支架的患者，ETT可能导致支架移位或变形，插管需特别小心ID7.5导管——可通过5.9mm直径检查镜ID8.0导管——可通过6.7mm直径治疗镜复杂操作，最常使用ID8.5及9.0导管使用转换器以减少气体泄漏插管后剪短气管导管以利于支纤镜操作（如出血风险大，建议保留气管导管长度以利于支气管插管肺隔离）声门上气道（喉罩）对声门下病变的患者优先使用不能防止误吸与气管导管相比，喉罩下支气管镜活动范围更广，操作更便利。气道转换气道转换在支纤镜检查和治疗中很常见操作的需要困难插管患者气道交换导管术后管理简单镜检患者苏醒后可在家属陪同后离开医院病情复杂的患者，或患者出现术后并发症的，需要留院观察，甚至入ICU进一步监护治疗。