《卫生许可证申请书》

中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书申请单位:_______________申请日期:_________________中华人民共和国卫生部监制申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积（㎡）竣工验收许可证书号原卫生许可证号申请许可项目：申报材料几保密要求：编号材料名称页数卫生设施：主管部门意见（公章）年月日卫生检查员意见卫生检查员：年月日收到申请书日期_____年___月___日卫生监督人员：__________________经办监督员意见卫生监督人员_______________________年___月____日卫生监督机构审批许可项目（公章）年月日发证日期及编号______年____月____日编号：有效期限：__年__月__日至__年__月__日备注：填写说明1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。4、呈报申请书时，必须提交下列材料：（1）建设项目设计卫生审查认可书．竣工卫生验收认可书。（2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。（4）卫生监督机构要求申请其他材料5、申请书一式二份。