3-血管性认知功能障碍--汪凯

血管性认知障碍(VCI)小卒中大问题汪凯Email:[e-mail]安徽医科大学第一附属医院神经病学科60岁以上的老人:痴呆﹥脑卒中﹥心血管疾病﹥癌症Lancet2005;366:2112–17Dementia?Alzheimerandotherdementiasper100,000AcenturyofcognitivedeclineIfwelivelongenough,willweallbecomedemented?NormalAgingDementiaThetwentiethcenturyhaswitnessedadramaticprolongationoflifespan,butlittleprogressinpreventingage-relatedcognitivedecline.Nature2000认知(Cognition)第一个确诊的阿尔茨海默病患者痴呆主要症状群AloisAlzheimer(1864~1915)痴呆的分类MildcognitiveimpairmentDementiawithLewybodiesVascularMixedOtherAlzheimer’s—mildAlzheimer’s—moderateAlzheimer’s—severeSource:IconandLandis,Fall2000Alzheimer’sdisease15%2%14%13%1%22%55%11%22%变性病Alzheimer病(AD)额颞叶痴呆Pick病路易体痴呆(LBD)非变性病:血管性痴呆感染性痴呆代谢性脑病中毒性脑病痴呆的病因THELANCETNeurology2004痴呆的血管因素ApoEε4等位基因高血压高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症糖尿病、肥胖、代谢综合症吸烟Dementia动脉粥样硬化及冠状动脉疾病、心衰房颤血管性认知障碍(VCI)VCI的概念、历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程及干预策略脑血管病不仅仅是偏瘫或死亡……“人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性”认知功能损害是对人性的损害！乔治.布什,1990年签署“脑的十年（DecadeofBrain）”法案ThefieldofVCIhasmadesignificantprogressoverthepastdecade,includingthediscoveryofCADASIL,thefirstgeneticformofavascularcognitivedisorder！-----NatureThemostcommonformofcognitiveimpairment！LancetNeurol2008;7:246–55广泛性!可预防性!异质性!VCI历史回顾：1899年：动脉硬化与老年性痴呆1969年：Mayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD,脑功能不全）1974年：Hachinski等提出多发梗死性痴呆（MID）1985年：Loeb提出适用广泛的VaD概念；1990s：Hachinski等提出血管性认知功能损害（VCI)认知损害脑血管病因果关系的证据近年研究发现：有些脑血管病是可以隐袭起病，逐渐进展？美国-加拿大VCI标准2006年联合发布VCI的统一标准推进了对VCI的规范性防治！Stroke.2006;37:2220-2241NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards血管性认知障碍(VCI)有轻度认知障碍、但尚未达到痴呆诊断标准的脑血管病患者最常见的认知功能损害类型患病率超过AD！广义的VCI各种类型的血管病变引起的认知损害所有已知的VD类型和混合型痴呆（合并有脑血管病的AD患者）VCI的不同临床类型非痴呆血管性认知损害（VCIND）血管性痴呆（VaD）混合性痴呆（mixeddementia）按病因及病理特点分类：皮质性出血性皮质下心源性低灌注遗传性ProgressionofimpairmentinVCI成功老人aMCINCVCINDVDNeurology57(2001)714–716.5Years50%…卒中高血压糖尿病动脉粥样硬化等…小血管病变大血管病变低灌注……卒中与VCI引起VCI的各种血管性危险因素是可以预防治疗的！Stroke:cognitivedysfunctionNature2009IncidenceofDementiaAfterIschemicStrokeStroke.2002;33:2254-2262四分之一的老年人在卒中之后3个月达到了VD的诊断标准卒中导致认知功能损害的风险显著增高痴呆的相对危险度（RR）:有卒中史VS无卒中史RR3.7RR6.6所有老年人，75岁的老年人DementGerlatrCognDisord,2007血管性认知障碍(VCI)VCI的概念、历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程与干预策略VCI的神经影像学决定血管性损害的性质和范围，证实脑血管病及其严重程度的诊断。排除或证实其他可能导致认知损害的脑疾病。了解脑血管病与认知损害的关联性。功能性血管成像用于评价VCI的脑血流及代谢。对脑的小血管病变的认知损害有重要意义。Stroke.2006;37:248-255VCI缺乏特异性的神经影像学特征，临床研究中需统一神经影像学评价指标。NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards推荐的神经影像学的检查方法及评价标准隐匿性脑梗死与VCIStroke.2004;35:742-746.隐匿性脑梗死的发生率是症状性脑梗死的5倍隐匿性脑梗死的发生VCI的风险至少增加2倍腔隙性脑梗死与VCI1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍，特别是关键部位的梗塞《JAMA》Nun研究：JAMA.199712;277(10):813-817短暂性脑缺血发作(TIA)与VCINeurology.200410;62(3):376-8044%的TIA患者弥散加权成像(DWI)在早期可显示梗死灶大脑中动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞大脑中动脉分支闭塞颈内动脉主干闭塞丘脑的梗塞海马及内侧颞叶的梗塞中央后沟动脉闭塞脑分水岭区梗死脑白质病变与VCIVD的脑室旁白质病变是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍，VD的皮质下白质病变是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍LancetNeurology2003;2:89–98NeuroImage,2008,42:1237–1243Memory:EvidencefromWMLcortex46(2010)474–489Diffusiontensorimaging(DTI)inVCIJournaloftheNeurologicalSciences268(2008)60–64Diffusiontensorimaging(DTI)inVCIADC:表现弥散系数FA:各向异性值Diffusiontensorimaging(DTI)inVCINeurobiologyofAging29(2008)1070–107918FDGPETinVCI（VBM）JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism(2006)26,1213–1221血管性认知障碍(VCI)VCI的概念、历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程与干预策略VCI的分子生物学研究NeuroscienceLetters463(2009)6–11TAAR6JournalofCerebralBloodFlow&Metabolism,2008NeuroscienceLetters436(2008)223–226HSP70overexpressionofserumresponsefactor(SRF)Naturecellbiologyvolume11,2009NCVCIGeneticsofVCI（CADASIL，CAA）Stroke.2006;37:248-2551、基因能决定个体对卒中的易感性。2、基因决定脑组织对卒中的反应。3、VCI基因研究最大的挑战是能够获得大样本的具有可靠表现型的个体。geneticcomponentinVCINotch3mutationsinCADASIL,ahereditaryadult-onsetconditioncausingstrokeanddementia,Nature383(1996)707–710.血管性认知障碍(VCI)VCI的概念、历史及危险因素VCI的神经影像学研究VCI的生物学研究进展VCI的认知神经心理学研究进展VCI的诊断流程与干预策略VCI的认知神经心理学研究Nature2006几种与血管病有关的几种VCI亚型已受关注卒中后痴呆的风险与年龄、之前有无认知损害及脑血管病有关。VCI的认知损害主要是皮层下的，表现为信息加工速度的减慢及执行功能受损，而语言再认记忆相对保留。VCI是极端异质性的（散发的、遗传的）脑老化的认知障碍可能更多的是AD与脑血管病的共同作用。ThecognitiveprofileofVCIVCIMemoryLangguagePressingspeedNature2006ExecutionRegionalbrainandcognitiveperformanceNeuropsychologia47(2009)916–927Atpresent,thereisnogenerallyacceptedtestbatteryforidentifyingorclassifyingpatientswithVCI!VCI的临床研究NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandards60分钟方案执行功能：语言流畅性；数字符号转换测验；连线测验视觉空间认知:Rey-Ostcrreith复杂图形学习记忆：词汇学习测验（CVLT-2,HVLT-R）语言/词汇再现：波士顿命名测验（BostonNamingTest,BNT）神经精神症状：NPI病前认知状态：知情者问卷调查可疑VCI的筛查30分钟方案语言流畅性；数字符号转换测验；连线测验NPIMMSE数字符号转换测验(DSST)呈现的是印刷好的符号，要求受试者将无意义的符号转化为数字计分方法：共计110个符号，90秒内转换符号的个数StroopTest先让被试认清颜色，以及颜色的字Ａ：请尽快说出点的颜色。Ｂ：请尽快说出汉字的颜色。Ｃ：请尽快说出汉字的颜色（由左到右，由上到下）（计时，录音）ABC评分：记录点、字及色字时间Stroop干扰效应＝色字时间－字时间4分2分MCIVCIVCI的快速筛查5分钟方案：推荐测验:MoCA补充测验：连线测验语义流畅性MMSENationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke–CanadianStrokeNetworkVascularCognitiveImpairmentHarmonizationStandardsMoCA（中文版）TrailmakingTestExecutivedysfunctioniscommoninbothVCI