肝胆显像

第十七章肝胆显像第一节肝胆动态显像第二节肝血流灌注和肝血池显像第三节肝胶体显像第四节脾脏显像第五节门静脉分流的定量第六节呼气试验评价肝功能1第十七章肝胆显像21肝血窦-肝血流灌注和血池显像吞噬细胞-肝胶体显像3放射性核素肝胆显像肝细胞-肝胆动态显像第一节肝胆动态显像一、显像原理二、显像剂三、显像方法四、介入试验五、正常影像六、临床应用3一、显像原理肝细胞自血液中选择性地摄取肝胆显像剂，并通过近似于处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而经由胆道系统排泄至肠道；应用肝胆显像可观察药物被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，从而了解肝胆系的形态，评价其功能；肝细胞功能正常是肝胆显影的前提，胆道通畅是放射性药物积聚于胆囊及出现在肠道的条件。4肝脏显像原理与方法5立即常用的肝胆显像剂99Tcm－EHIDA99Tcm－DISIDA99m-Tc-PMT取仰卧位γcamera5min／帧采集60mindynamicimaging单核巨噬细胞吞噬血管单核巨噬细胞Ca99Tcm－植酸盐Ca99Tcm－植酸盐肝细胞肝细胞摄取99Tcm－EHIDA99Tcm－EHIDAiv显像剂鉴别先天性胆道闭锁新生儿肝炎苯巴比妥试验是最理想的肝胆显像剂血液清除快、肝脏通过时间短胆管系统显影好、经肾脏排出少受血清胆红素浓度影响小急性胆囊炎胆囊持续不显影延至2－4h显像了解胆囊收缩功能，嘱患者进食脂餐，观察胆囊收缩情况。口服苯巴比妥钠2.5mg/kg每日2次，连服5日二、显像剂显像剂主要有：99mTc-EHIDA，它符合了理想的肝胆显像剂所具备的特点：①自血浆中迅速地被肝脏多角细胞清除；②肝脏摄取率高；③在肝细胞内通过迅速（分泌速度快）；④胆汁中浓度高；⑤在肠道内不被或很少被重吸收；⑥尿中排泌率低；⑦受血清胆红素增高的影响小；⑧易于制备，从而得到广泛的应用。6三、显像方法1、病人准备：检查前病人至少禁食4—12ｈ；病人取仰卧位，静脉注入放射性药物后即刻使用SPECT进行动态连续采集血流灌注像，并于5、10、20、30、45、60min分别作静态显像或以每分1帧/1min（或1帧/5min）连续采集至60min。7三、显像方法2、采集方法：必要时加摄其它体位，如为观察胆囊可加摄右侧或右前斜位像有助于诊断；高度怀疑急性胆囊炎、胆囊60min未显影时应加摄3—4h延迟像，也可使用吗啡介入试验；某些病变，如胆总管梗阻、胆管狭窄等须在18—24h做延迟显像；诊断胆漏时，更需要通过多体位、多次延迟影像获得确诊。8三、显像方法3、介入试验：利用药物或生理、物理因素的介入引起胆流动力学改变，用以检测胆道功能，提高诊断率；常用的介入因素如下：1、胆囊收缩试验2、吗啡试验3、苯巴比妥试验9四、正常影像注射显像剂后：5min：肝影清晰；15min：胆囊开始显影；20min：肝影逐渐消退；60min：肝胆影像消退，只见肠管内大量放射性。10五、临床应用1、急性胆囊炎的诊断2、慢性胆囊炎3、胆管先天性囊状扩张症4、黄疸的鉴别诊断5、新生儿胆管疾病的鉴别诊断6、胆总管梗阻的诊断7、不完全性胆总管梗阻的诊断8、肝胆道手术后的评价9、肝细胞癌的定性诊断111、急性胆囊炎的诊断急腹症情况下，具有正常的肝脏影像、肝胆管显影、肠道排泄相正常，而胆囊持续不显影，可证实急性胆囊炎的临床诊断。12•急性胆囊炎最特异的病理生理表现为炎症、水肿或其它原因所造成的胆囊管梗阻；2、慢性胆囊炎胆囊延迟1-4h显影是大部分慢性胆囊炎的明显特征；胆囊显影越滞后，诊断慢性胆囊炎的符合率越高；大部分正常人中，胆囊先于肠道显影；肠道先于胆囊出现放射性是慢性胆囊炎的一个非敏感的但却是非常特异性的征象；出现这一征象提示慢性胆囊炎的可能在75%以上。133、诊断胆管先天性囊状扩张症先天性胆总管囊肿在肝胆动态显像图上的表现为胆总管扩张部分的放射性滞留，构成椭圆形或梭形浓聚影，可在肝影、胆囊影消退后仍残存。144、黄疸的鉴别诊断临床上黄疸可分为：①肝细胞性黄疸②梗阻性黄疸154、黄疸的鉴别诊断16肝细胞性黄疸肝细胞受损，肝影较模糊；心血池影一直存在；胆道不显影；肠影延迟。梗阻性黄疸肝脏显像清晰，胆道内不见放射性分布。5、新生儿胆管疾病的鉴别诊断新生儿黄疸最常见的原因有：①先天性胆道闭锁②新生儿肝炎175、新生儿胆管疾病的鉴别诊断18胆道闭锁若肝胆显像肝显影良好，而肠道不出现放射性，追踪至24h仍不见肠道出现放射性，苯巴比妥试验胆汁促排无效，即可诊断胆道闭锁。肝胆显像表现为肠道放射性延迟或不出现放射性，一般苯巴比妥试验胆汁促排有效。新生儿肝炎5、新生儿胆管疾病的鉴别诊断19先天性胆道闭锁新生儿肝炎6、胆总管梗阻的诊断胆总管梗阻可由胆总管结石、肿瘤和胆总管狭窄所引起；胆总管梗阻的诊断常由超声显像发现胆总管扩张而作出；尽管放射性核素肝胆动态显像对胆总管梗阻具有非常特征性的表现，如肝脏摄取良好，而无胆汁从胆道排出，但一般不作为首选诊断方法。207、不完全性胆总管梗阻的诊断超声和胆道造影很难发现由于结石而造成的不完全性胆总管梗阻；肝胆动态显像可以通过显像剂从胆道至肠道排泄延迟（大于60min）这一特征性的表现来诊断或提示不完全性胆总管梗阻。218、肝胆道手术后的评价胆系术后放射性核素肝胆显像能提供下述有用信息：①术后有无胆道闭塞；②胆道、肠道吻合术后吻合口的通畅性；③BillrothII式手术后的胆流畅通情况，有无胆汁-胃、食道逆流；④有无胆漏；⑤肝移植术后有无排斥反应，有无感染或胆道梗阻。2223胃内胆汁反流注射显像剂后显像，可见明显胃轮廓影24术后胆漏胆囊切除术后4天CT示腹腔内积液，为确定液体是否为胆汁，有无胆漏存在，而行肝胆动态显像。从左到右依次为注射显像剂后60min、2h、4h、6h所获得的影像，可见胆汁局限在肝脏与胸壁之间。9、肝细胞癌的定性诊断正常肝组织摄取肝胆显像剂后，迅即通过分泌、排出的过程，将其排入胆道系统，肝区放射性迅速降低；而肝癌病灶缺乏有效的胆道系统，摄入的显像剂无法及时排出，因此，放射性淤滞于病灶局部。25•肝胆显像剂作延迟显像诊断肝癌的原理：•肝细胞癌起源于肝细胞，因此有可能摄取肝胆显像剂；第二节肝血流灌注和肝血池显像肝脏的血液供应25%来自肝动脉75%来自门静脉大于4cm的肝海绵状血管瘤被视为巨大血管瘤；肝血池显像诊断肝血管瘤具有很高的特异性和准确性。26一、原理1、动脉期：“弹丸”注射99Tcm－RBC后，显像剂快速流经主动脉、腹主动脉和脾、肾血管而使其显影，此期历时6－8s，正常肝脏血液仅25％由肝动脉供应，故此时肝脏不显影。27肝动脉灌注阳性1、动脉期：肝内有恶性肿瘤时，由于肿瘤血液大部分由肝动脉供应，故于动脉期可见肿瘤部位有明显的肝动脉灌注，称为灌注阳性。28一、原理2、静脉期：6－8s以后门静脉开始灌注，99Tcm－RBC自门静脉进入肝脏，由于75％的血液来自门静脉，故肝内放射性逐渐增高；当99Tcm－RBC在全身血循环中达平衡后，肝脏呈放射性均匀显影；肝血管瘤因瘤体含血量高，故放射性显著高于周围正常肝组织，典型者浓度近似心血池，呈“过度填充”现象。2930肝胶体显像肝血池显像肝血管瘤二、显像剂用作肝血流和肝血池显像的显像剂：99mTc标记的红细胞（99mTc-RBC）最为常用。31三、显像方法病人无需特殊准备；使用高锝酸盐（99mTcO4）标记红细胞，剂量20—30mCi，弹丸式静脉注射作血流灌注显像；用SPECT分别采集肝血流灌注相、早期影像和注射后0.5—2h延迟影像（血池相），必要时加作断层显像。32三、显像方法331、肝血流灌注相病人卧于SPECT探头下，自肘静脉以“弹丸”式注入显像剂后即刻开始连续摄片，每1帧/2～3s，取9～16帧，为肝血流灌注相静态显像：分别作前、右侧和后位等影像，必要时需延长显像至1～5h；对小的病变有必要加作断层显像，有助于检查出较小的或多发的病变。2、肝血池相四、正常影像1、动脉灌注影像：动脉期：腹主动脉显影后6－8s内，肝区放射性极少；静脉期：6－8s后肝脏逐渐显影，放射性分布基本均匀；2、肝血池断层影像：与肝断层相似，心血池、脾及肾均显影。34动脉灌注影像五、临床意义肝血管瘤的诊断：肝胶体显像：表现为单发或多发放射性缺损区；肝血池显像：该缺损区呈“过度填充”现象。35肝胶体显像肝血池显像第三节肝胶体显像一、原理：是以颗粒大小适当的放射性胶体为显像剂，静脉注射后，被肝脏内具有吞噬功能的库普弗细胞所吞噬，且能在其间存留较长时间而不被迅速排出，通过SPECT获得肝脏或脾脏影像；大多数肝内病变（如肝癌、囊肿、脓肿、血管瘤等）与正常肝组织不同，不具有库普弗细胞，因此病变部位失去吞噬肝胶体显像剂的功能，显示为放射性分布缺损或减低。36肝脏显像原理与方法3715min后常用的肝脏显像剂99Tcm－植酸盐取仰卧位行静态显像，必要时行断层显像单核巨噬细胞吞噬血管单核巨噬细胞Ca99Tcm－植酸盐Ca99Tcm－植酸盐肝细胞肝细胞摄取99Tcm－EHIDA99Tcm－EHIDAiv显像剂二、显像剂目前最常用的显像剂为：99mTc-硫胶体和99mTc-植酸盐等。38三、显像方法病人无须特殊准备；静脉注射99mTc-植酸盐5mCi，15min后开始显像；根据需要可作平面显像与断层显像；通过计算机重建获得肝脏的横断面、冠状面和矢状面的断层图像并可获得肝脏三维立体影像。39四、正常影像（一）肝平面显像1、肝脏的大小2、肝脏的形态3、肝脏的位置4、肝内、外放射性分布状态（二）肝断层显像40正常肝脏影像4142ANTPOSTLLARLA正常肝脏影像五、异常影像1、肝区局限性放射性稀疏或缺损：表现为单个或数个放射性稀疏或缺损区；见于原发性或转移性肝癌、血管瘤、肝脓肿、肝囊肿等；2、肝内放射性分布弥漫性稀疏：肝内放射性分布不均匀，表现为多数散在的斑点状、斑片状放射性减低区，伴有肝脏大小和形态上的变化；常为肝炎、肝硬化、肝吸虫病等弥漫性实质性疾病以及肝内恶性肿瘤的表现。4344肺癌肝转移45肝癌显像肝癌胶体显像46肝肿瘤胶体显像与放免显像47肝胶体和肝肿瘤阳性显像48治疗前后对比49