CRT超声优化

超声在CRT疗效评价和术后优化中的应用LBBB＋CHF1、心电图QRS波群－增宽2、室间膈运动失常—反向3、心脏的机械同步--障碍4、二尖瓣功能障碍—反流5、心肌收缩和舒张—减弱如何达到好的疗效?AtrioventricularresynchronyInterventricularresynchronyIntraventricularresynchronyCRT的疗效评价1.心电激动2.机械活动3.心脏同步4.力和血流5.MV反流6.心脏功能7.运动能力8.生活质量9.HF住院10.死亡情况超声评价CRT疗效的依据•研究表明左心室传导功能的阻滞有不同的解剖定位，但是体表心电图不能预测此位置以及心室收缩延迟的范围。AURICCHIOAetal；Circulation,2004,109(9):1133-1139.•只有真正的左心室机械不同步性才是心脏再同步化治疗有效性的主要预测因子。LECLERCQCetal；Circulation,2002,106(14):1760-1763•组织多普勒显像技术可以直接定量心室机械同步性，识别理想的入选者，预测治疗效果，以及识别室壁运动最延迟的部位。组织多普勒显像技术原理•基本原理类似于血流多普勒，以低速运动（10cm/s）心肌组织为观察对象，将回波信号（速度低，振幅高）通过降低总增益和通过滤波器方法送到自相关器估计速度，以二维彩色图像或频谱曲线形式将心肌运动的信息实时显示出来。Resynch.OffResynch.OnCRT:MechanicalResynchronization定量心室机械不同步SPWMD（septal-to-posteriorwallmotiondelay）：室间隔-后壁运动的延迟起搏前的SPWMD能预测CRT后左室的负性重构Source:PitzalisMV，JACC2002;40:1615–1622.左心室内不同步-组织多普勒Ts-SD32.6ms定义为左室内收缩不同步，Ts-SD是心室负性重构的最有力的独立预测因子Yuetal,AmJCardiol,2003,94(6):684-688LV不同步的评价-组织追踪显像DLC节段的数量是可以预测CRT短期疗效的变量Soggard，etal,JAmCollCardiol,2002,40(4):723-730LV不同步的评价-组织同步显像前间隔和左室后壁的TSI差值65ms预测CRT短期疗效的敏感性为87％，特异性100％Gorcsanetal，AmJCardiol，2004，93（9）：1178-1181左心室内不同步-实时三维超声减少二尖瓣返流量为什么需要进行参数的优化？•优化起搏器设置，可以改善左室舒张充盈和收缩同步性，增加患者疗效因为：•不同的病人其自身的房间传导和心房收缩情况不同－需要AV优化•LV起搏导线并不是在每一个患者中都植入在最理想的部位，有些LV节段可能存在传导延迟－需要VV优化主动脉压左心室压心房收缩压PR起搏前PP左室收缩开始PV起搏后PP左室与心房收缩同步舒张期二尖瓣返流AV优化的原理最重要的概念•理想的AV间期：使左房的收缩峰压出现在左室收缩开始时使左室的被动充盈时间最长，而不限制左房收缩引起的主动充盈NSRwithlongPRAVpacingAVD60msAVpacingAVD100msD-MRYNNCO3.3L/M2.8L/M4.5L/MAV优化的方法和相关临床研究AV优化的方法1、Ritter方法2、主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI）3、二尖瓣血流的速度时间积分(EAVTI)4、舒张充盈时间(EA时间)Ritter方法RitterCalculation__150_________+____71________=____221________(A)SAVlongQAlong(programmed)____50________+____133________=____183_______(B)SAVshortQAshort(programmed)Difference:(A-B)=_____38________(C)SAVshort=_____50________(D)(programmed)OptimalAV(C+D)=___88__________ms(programto90ms)RitterCalculation:ExampleLongAVDelay150msQAlong:110msShortAVDelay50msQAshort:150msOptimizedAVDelay110ms主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI）每搏输出量＝左室流出道面积×速度时间积分（VTI）左室流出道面积固定，VTI越大，每搏输出量就越大不正确正确GetParalleltoFlowUseYourRoadMap25mm/sec100mm/sec50mm/sec扫描速度随机、单盲、前瞻性的研究，n=40比较根据主动脉VTI进行AV优化和经验性设置AV间期120ms对心功能影响的差别(两组都为VDD模式）结果，在AV间期程控即刻，两组的主动脉VTI分别改善4.0±1.7cm和1.8±3.6cm(P0.02),EF分别增加7.8±6.2%和3.4±4.4%(P0.02)。而且，3个月后，经多普勒超声优化组的纽约心功能分级和生活质量评分的改善优于随机设置组。结论，应用主动脉VTI进行AV间期的调整优于经验性AV间期设置。SawhneyNS,HeartRhythm.2004;1:562-7二尖瓣血流速度时间积分(EAVTI)左室舒张充盈时间(EATime)AVD=80msAVD=220msTruncationFusion&几种方法的比较以导管测得最大左室dP/dt(max)的AV间期为理想的AV间期，比较根据以上各种多普勒超声方法与左室dP/dt(max)的相关性.N＝30EAVTI方法与左室dp/dt(max)得到的AV间期在29患者中符合(r=0.96),EA间期在20患者中符合(r=0.83),左室VTI在13患者中符合(r=0.54),Ritter‘s方法没有一个患者符合(r=0.35).因此，二尖瓣血流最大VTI的测量是最准确的方法.JansenAH,AmJCardiol.2006Feb15;97(4):552-7.JansenAH,AmJCardiol.2006Feb15;97(4):552-7.JansenAH,AmJCardiol.2006Feb15;97(4):552-7.JansenAH,AmJCardiol.2006Feb15;97(4):552-7.JansenAH,AmJCardiol.2006Feb15;97(4):552-7.VV间期优化VV间期优化的原理窦房结房室结•改变CRT中左右心室电极刺激顺序•进一步改善收缩同步性•部分代偿电极位置的不理想•使患者最大受益于CRT的治疗起搏治疗传导阻滞VV优化的方法和相关临床研究如何进行VV间期的优化1.M型超声2.主动脉或左室流出道速度时间积分（VTI）3.组织多普勒评价心室功能或同步性4.QRS宽度5.有创的方法：左室dP/dtmaxLV20LV4RV20M型超声-80-60-40-20020406080LVFirstRVFirstRV(PulmonaryFlow)LV(AorticFlow)StrokeVolumeMaximumOutput(VTI)左室流出道速度时间积分（VTI）优化后优化前左室流出道速度时间积分（VTI）•41HFpatientswithCRTdeviceimplantation•Echow/TT&pulsedDopplertissueimagingperformed–Pre-CRTimplantation–Post-CRTimplantation–3monthspostV-Voptimization•AscomparedtosimultaneousBVP,sequentialBVP…–Significantlyincreasedcardiacoutput–DecreasedMR–Improvedallparametersofintra-LVdyssynchrony•IndividuallyoptimizedsequentialBVPprovidedasignificanthemodynamicimprovementcomparedwithsimultaneousBVPBordacharetal.JACC2004Dec7;44(11):2157-2165组织多普勒左室dP/dtmax1.VV优化对左室收缩功能参数dP/dtmax的影响.2.结果，44个患者中左室先起搏时dP/dt最大，6个患者中同时起搏时dP/dt最大，3个患者中右室先起搏时dP/dt最大.vanGelderBMetal.AmJCardiol2004;93:1500-3VV优化的相关临床研究•LeonAR，JAmCollCardiol.2005,20;46:2298-304•多中心、前瞻性、非随机的临床试验，为期6月，入选422个患者.•研究目的：在MIRACLE研究中，与对照组相比，顺序起搏六月的CRT患者是否能进一步六分钟步行距离、纽约心功能分级和生活质量的改善，是否增加每搏输出量.•结果：在77％患者中顺序起搏增加每搏输出量（中位数7.3%).与双室同时起搏相比，NYHA功能分级或生活质量评分无改善，但是顺序起搏患者表现出了更好的运动耐量•结论：在多数患者中，双心室顺序起搏与同时起搏相比，每搏输出量轻度增加，运动耐量提高，但是心功能分级或生活质量无进一步改善CASE分析CRT术前CRT6月后CRT术前CRT6月后CRT术前CRT6月后CRT术前CRT6月后谢谢！