2017晕厥诊断与处理指南

晕厥诊断与处理指南晕厥一般概念1.晕厥是一种症状，表现为突发、短暂、完全性意识丧失。导致不能维持姿势性张力，并且能迅速自行恢复。其机制可能是大脑低灌注，不包括其他非晕厥引起意识丧失的临床表现，比如：癫痫、头部外伤或貌似意识丧失。2.意识丧失一种认知状态，患者缺乏对自我及所处环境的意识，不能对刺激做出反应。3.直立性低血压患者由卧位变为直立位时，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg流行病学患病率高达41%，复发性晕厥发生率13.5%好发年龄为20、60和80岁，男性的第三个发作高峰比女性提前5-7岁。老年人晕厥复发的预测因素：主动脉狭窄、肾功能受损、房室或左束支传导阻滞、男性、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、心房颤动、年龄、引起直立性低血压的药物。晕厥初始评估对可疑的晕厥患者应详细的询问病史、体格检查和行常规心电图检查（I,B-NR）。晕厥初始评估晕厥患者危险分层晕厥初始评估后处理需住院评估和治疗的严重疾病晕厥进一步评估和诊断血液检查1.在以病史、体检和心电图为基础的临床评估所发现的晕厥患者中，可以对选择性患者进行相关的血液检查（IIaB-NR）2.对于疑似心源性晕厥的患者，脑钠肽和高敏肌钙蛋白测定的价值尚不确定（IIbC-LD）3.常规的和综合的实验室检查无益于晕厥患者的评估（IIIB-NR）心血管检查1.心脏影像学如果怀疑结构性心脏病，经胸超声心动图在选择性晕厥患者中可能有用（IIaB-NR）对于怀疑心脏原因的晕厥患者，CT和MRI在选择性患者中可能有用（IIbB-NR)常规的心脏影像学检查无益于晕厥患者的评估，除非在病史、体检或心电图等初始的基础上怀疑为心脏病因（IIIB-NR）2.负荷试验对于劳力性晕厥或先兆晕厥的患者，运动负荷试验在选择性患者中有助于明确晕厥的病因（IIaC-LD）心血管检查3.心脏监测应该根据晕厥事件的发生频度和特征选择适当的心脏监测设备（IC-EO）对于怀疑心律失常的晕厥患者，为了评估所选择的活动患者，可以使用动态心电图、电话传送监测等（IIaB-NR)对于怀疑心律失常的患者，为了评估所选择的活动患者，ICM可能有用（IIaB-NR)4.院内遥测对怀疑心源性晕厥的住院患者，持续心电监测有助于诊断（IB-NR）心血管检查5.心脏电生理检查对于怀疑心律失常所致晕厥的患者行心脏电生理检查可能有用（IIaB-NR)对于心电图正常、心脏结构和功能正常的晕厥患者，不推荐应用心脏电生理检查评估晕厥，除非考虑晕厥为心律失常所致（IIIB-NR)6.直立倾斜试验如果初始评估后诊断不明确，对疑为血管迷走性晕厥的患者行直立倾斜试验可能有助于诊断（IIaB-R）当初始评估未明确诊断，直立倾斜试验可能对诊断晕厥以及延迟性直立性低血压有帮助（IIaB-NR）倾斜试验在特殊患者能鉴别惊厥性晕厥和癫痫（IIaB-R）倾斜试验有助于假性晕厥的诊断（IIaB-NR）不推荐应用倾斜试验预测VVS对药物治疗的反应（IIIB-R）神经系统检查1.自主神经功能评估在部分晕厥患者和已知或疑为神经病变性疾病的患者中进行自主神经功能评估可以提高疾病诊断和预后的精确性（IIaC-LD)2.神经系统疾病及影像学在行倾斜试验期间同时连续监测脑电图和血流动力学参数有助于鉴别晕厥、假性晕厥和癫痫（IIaC-LD)没有局灶性神经系统发现或头部损伤、需要进一步评估时，不推荐晕厥患者常规行头部MRI和CT检查（IIIB-NR)若没有局灶性神经系统发现提示需要进一步评估时，不推荐在晕厥患者的常规行颈动脉成像检查（IIIB-NR)晕厥患者没有特异神经系统特征提示癫痫发作，评估中不推荐常规记录EEG（IIIB-NR)心源性晕厥1.致心律失常型右室心肌病对于发生晕厥且记录到持续性室性心律失常的致心律失常型右室心肌病患者，推荐植入ICD（IB-NR）对于发生晕厥，且晕厥可能由心律失常引起的致心律失常型右室心肌病患者，可植入ICD（IIaB-NR）2.心脏结节病对于发生晕厥且记录到自发性持续性室性心律失常的心脏结节病患者，推荐植入ICD（IB-NR）对于怀疑心律失常导致晕厥，特别是合并存在左室功能不全或起搏适应证的心脏结节病患者可植入ICD（IIaB-NR）对于怀疑心律失常导致晕厥的心脏结节病患者可行心脏电生理检查（IIaB-NR）心源性晕厥3.Brugada综合征对于怀疑Brugada综合征导致晕厥的患者，可植入ICD治疗（IIaB-NR）对于怀疑Brugada综合征导致晕厥的患者，可考虑行侵入性心脏电生理检查（IIbB-NR）对于无其它危险因素的反射性晕厥Brugada综合征患者，不推荐植入ICD（IIIB-NR）4.短QT间期综合征对于短QT间期综合征导致的晕厥患者，可考虑植入ICD。（IIbC-EO）5.长QT间期综合征对于长QT间期综合征导致晕厥的患者，若无禁忌证，推荐β受体阻滞剂作为一线治疗（IB-NR）对于已经服用β受体阻滞剂或β受体阻滞剂不耐受的长QT间期综合征导致晕厥的患者，可植入ICD治疗（IIaB-NR）对于长QT间期综合征导致反复晕厥，且β受体阻滞剂不耐受或治疗失败的患者，可行左心交感神经切除术（LCSD）治疗（IIaC-LD）心源性晕厥6.儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速导致晕厥的患者推荐控制运动量（IC-LD）最佳药物治疗或LCSD治疗后仍有运动或应激导致晕厥发生的儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速患者，可植入ICD治疗（IIaB-NR）对于反复发生晕厥或室性心律失常的儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，可考虑维拉帕米联合或不联合β受体阻滞剂治疗（IIbC-LD）最佳药物治疗后仍有晕厥或症状性室性心律失常发生的儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，缓和可行LCSD治疗（IIbC-LD）7.早期复极化对于早期复极化导致晕厥，且有早期复极化导致心脏骤停家族史的患者可考虑植入ICD（IIbC-EO）在无其它适应证的情况下，既往有晕厥病史的早期复极化患者不应行心脏电生理检查（IIIB-NR）反射性晕厥1.血管迷走性晕厥推荐对患者进行血管迷走性晕厥诊断和预后教育（IC-EO）对于晕厥前驱症状时间充分的血管迷走性晕厥患者，可采用PCMs（IIaB-R）反复发生血管迷走性晕厥且无高血压、心衰或尿潴留病史的患者，可使用米多君（IIaB-R）对于血管迷走性晕厥频繁的患者，直立训练疗效尚不确切（IIbB-R）除非存在禁忌，反复性血管迷走性晕厥且对钠盐和液体摄入无反应的患者，可使用氟氢可的松（IIbB-R）年龄42岁及以上的反复性血管迷走性晕厥患者或可使用β受体阻滞剂（IIbB-NR）除非存在禁忌，部分血管迷走性晕厥患者或可增加钠盐和液体摄入（IIbC-LD）对于反复性血管迷走性晕厥患者，或可考虑使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（IIbC-LD）对于年龄40岁及以上的反复性血管迷走性晕厥且自发性心脏停搏时间延长的患者，可植入双腔起搏器（IIbB-R）2.颈动脉窦综合征心脏抑制性颈动脉窦综合征患者永久性心脏起搏器植入术（IIaB-R）对于需要永久起搏的颈动脉窦综合征患者，可植入双腔起搏器（IIbB-R）直立性低血压性1.推荐神经性直立性低血压性晕厥的患者快速摄入水分临时缓解症状（IB-R）2.PCMs有利于神经性直立性低血压性晕厥患者（IIaC-LD）3.直立性低血压性晕厥患者可穿着紧身衣（IIaC-LD）4.米多君可用于神经性直立性低血压性晕厥（IIaB-R）5.屈昔多巴可用于神经性直立性低血压性晕厥（IIaB-R）6.氟氢可的松可用于神经性直立性低血压性晕厥（IIaC-LD）其它治疗无效的神经性直立性低血压性晕厥患者或可使用吡啶斯的明（IIbC-LD）奥曲肽或适用于顽固性反复性餐后或神经性直立性低血压性晕厥（IIbC-LD）部分神经性直立性低血压性晕厥患者或可鼓励增加钠盐和液体摄入（IIbC-LD）直立性低血压性流程脱水性晕厥1.推荐急性脱水导致晕厥的患者经口或静脉液体复苏（IC-LD）2.减量或停用可能导致低血压的药物或对部分晕厥患者有益（IIaB-NR）3.对于特定因脱水导致晕厥的患者，可鼓励增加钠盐和液体摄入（IIaC-LD）假性晕厥1.对于可疑假性晕厥的患者，可以直接与患者讨论该诊断（IIbC-LD）2.行为认知治疗或有益于假性晕厥患者（IIbC-LD）儿童晕厥1.对于所有儿童晕厥患者应评估血管迷走性晕厥，详细询问病史、家族史、体格检查以及行12导联心电图检查（IC-LD）2.怀疑冠心病、心肌病或原发性节律异常性晕厥患儿应行非侵入性诊断性检查（IC-LD）3.教育血管迷走性晕厥患儿识别前驱症状，并使其消除顾虑（IC-EO）4.诊断不明怀疑血管迷走性晕厥患儿可行倾斜试验（IIaC-LD）5.对于改善生活方式治疗无效的血管迷走性晕厥患儿，可开具米多君（IIaB-R）对于特定血管迷走性晕厥患儿，可鼓励增加钠盐和液体摄入（IIbB-R）氟氢可的松在直立性低血压性晕厥患儿中疗效不确切（IIbC-LD）6.β受体阻滞剂对血管迷走性晕厥患儿无益（IIIB-R）成人先天性心脏病性晕厥1.对于发生晕厥的成人先天性心脏病患者，建议至经验丰富的成人先天性心脏病专家处就诊（IIaC-EO）2.对于不明原因晕厥的中重度成人先天性心脏病患者，可行心脏电生理检查（IIaB-NR）老年晕厥1.通过与老年病专家合作有益于评估和管理老年晕厥患者（IIaC-EO）2.晕厥是老年人非意外摔伤的病因之一（IIaB-NR）运动员晕厥1.推荐重新竞技运动前，由在运动员晕厥治疗方面经验丰富的医务人员行心血管评估（IC-EO）2.心血管初步评估后发生不明原因运动性晕厥的运动员应进行额外监测（IIaC-LD）3.不推荐肥厚型心肌病、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速、长QT间期综合征或致心律失常型右室心肌病基因表型阳性并发生晕厥的运动员，在专家评估之前参加竞技运动（IIIB-NR）