2中医医院管理年活动二级中西医结合医院检查评估细则

1附件2：2010年中医医院管理年活动二级中西医结合医院检查评估细则一、发挥中西医结合特色优势的措施（80分）说明：1．每项指标评分时只在本项指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。2．选查指标分数单独计算，不计入总分（下同）。承担国家中医药管理局中医药特色优势建设项目（包括中医医院制剂能力建设项目、适宜技术推广建设项目等）的医院选查1.5项。评价指标评价方法评分细则分值1.1医院中长期发展规划体现以中西医结合为主的发展方向，具有明确的发展目标。（10分）查阅医院中长期发展规划,并抽查2项发挥中西医结合特色优势的措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划或未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣5分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。101.2医院年度工作计划明确发挥中西医结合特色优势的具体措施。（20分）1.2.1围绕医院中长期发展规划制定年度工作计划。查阅医院2010年工作计划及相关资料,并抽查2项具体措施的落实情况。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中西医结合特色优势的措施，不得分；不能提供原始资料，扣5分。101.2.2有发挥中西医结合特色优势的具体措施并落实。措施未落实,每项扣5分；部分落实，酌情扣分。101.3医院管理体系中建立发挥中西医结合特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势作为重要指标。（30分）1.3.1医院制定发挥中西医结合特色优势的鼓励和考核制度。查阅相关制度、工作记录等资料并访谈有关人员。未制定发挥中西医结合特色优势的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣5分；已制定，未实施，扣5分。101.3.2科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势相关指标。科室综合考核目标中无中西医结合特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣5分。101.3.3考核结果在科室分配方案中体现。查阅近一年内的考核报表。考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。102评价指标评价方法评分细则分值1.4积极开展中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。（20分）1.4.1将对口支援乡镇卫生院和村卫生室的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅医院年度工作计划、对口支援协议书等相关材料。未纳入院长目标责任制，扣2分；未纳入医院年度工作计划，扣3分；无确定的对口支援单位，扣2分；无鼓励措施，扣3分。51.4.2医院有专门部分和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室中医药、中西医结合业务指导。查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。无专门部门或专人负责，扣3分；相关人员不熟悉基层指导工作扣2分。51.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。查阅相关材料并访谈有关人员。未开展中医药、中西医结合对口支援工作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣5分（是中医适宜技术推广基地但未开展适宜技术推广工作的，扣7分）；未开展人员交流工作，扣5分；工作不到位，酌情扣分。101.5认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。（30分）（选查★）1.5.1按照项目建设方案制定项目实施计划。查阅项目实施计划。无项目实施计划，不得分。101.5.2按照项目要求开展设备购置、人员进修等相关工作。查阅相关资料。项目未实施，不得分；未按照项目要求开展工作，每一项未达到要求，扣2分。101.5.3达到项目预期建设目标，业务水平或工作量得到提高。查阅相关材料和记录。未达到项目预期建设目标或业务水平或工作量未提高，酌情扣分。103二、人员配备与培训（140分）说明：1．对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。2．低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥30%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为28.4%，低于标准（30%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）3．访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。4．对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。评价指标评价方法评分细则分值2.1参照《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》配备人员。（80分）2.1.1中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥30%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。102.1.2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。每低于标准1个百分点，扣1分。102.1.3护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。每低于标准1个百分点，扣1分。102.1.4每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%。每1个临床科室不符合要求，扣1分。102.1.5领导班子中中医药、中西医结合人员的比例应≥60%。每低于标准10个百分点，扣1分。54评价指标评价方法评分细则分值2.1参照《关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知》配备人员。（80分）（续）2.1.6医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识的系统培训。查阅本年度人事档案及相关证明材料。现场访谈院领导和相关部门负责人对中医药和中西医结合政策、规章制度等的了解程度。每1人不符合要求，扣1.5分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣1.5分）。102.1.7医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例≥60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣1分。52.1.8临床科室负责人中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员比例≥60%。每低于标准1个百分点，扣1分。102.1.9临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备副高专业技术职务任职资格的中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员。每个科室不符合要求，扣1分。102.2制定中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。（30分）2.2.1制定中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关材料并抽查2项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。152.2.2医院年度工作计划中有优化中西医结合人员结构、加强中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。查阅年度工作计划并抽查2项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，每项扣5分；部分落实，酌情扣分。155评价指标评价方法评分细则分值2.3积极开展中医药知识和技能培训。（30分）2.3.1开展中医药、中西医结合人员培训，并定期考核。查阅医院培训制度、工作记录、考核材料。未开展中医药、中西医结合人员培训，不得分；未定期考核，扣7分。152.3.2开展临床类别执业医师（非中西医结合人员）中医药知识与技能培训并考核。查阅相关材料，现场考核临床类别执业医师（非中西医结合人员）3人。未开展临床类别执业医师（非中西医结合人员）中医药知识与技能培训，不得分；未考核，扣5分；现场考核每1人不符合要求，扣4分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分，最多扣3分）。15注：1．中西医结合人员是指具备以下条件之一者：①具有中医类别中西医结合专业医师资格。②具有中西医结合专业技术职务任职资格。③临床类别执业医师，同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。④具有中医类别中医或民族医专业医师资格，同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。2．护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。3．医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。6三、临床科室建设（250分）说明：1．由专家在不含重点专科的其他临床科室中随机抽取确定被检查的临床科室。医院规模很小的情况下部分小科和未设病房的科室可以不参加检查。抽查的科室中中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员总数应≥3人，以便检查。2．检查病历时要由专家随机抽取中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员书写的病历，不应由医院提供（下同）。3．对3.1进行检查时，如有内儿科、针推科等，检查时可算2个科室，即认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。中草药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室、中西医结合专家工作室不扣分。4．对3.2、3.3和3.6项进行检查评估时，从全院抽查2个临床科室（重点专科、口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。5．对3.6，检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。6．处方情况评价方法：查看2011年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份一个月的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。评价指标评价方法评分细则分值3.1按照有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合有关规定。（30分）3.１.1临床科室≥6个，医技科室≥5个（药剂科、放射科、检验科、病理科、消毒供应室）。查阅相关材料；实地考察。每少1个科室，不得分。103.1.2医院和临床科室命名符合有关规定。实地考察。医院名称不规范，扣10分；科室名称不规范，每1科室扣5分。203.2参照《中西医结合医院工作指南》（试行）的相关要求加强科室建设与管理。（55分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考察。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个扣5分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣2分，最多扣5分）。103.2.2高级专业技术职务人员中中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员的比例≥70%；中级专业技术职务人员中中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员的比例≥60%。查阅人事档案。每低于标准1个百分点，扣1分107评价指标评价方法评分细则分值3.2参照《中西医结合医院工作指南》（试行）的相关要求加强科室建设与管理。（55分）（续）3.2.3病房护士长应接受过系统中医知识技能岗位培训，能够正确指导护士开展辨证施护和运用中、西医护理技术。查阅工作记录等资料并现场考察。护士长未接受过系统中医知识技能岗位培训，不得分；不能正确指导护士开展辨证施护和运用中、西医护理技术，扣3分。53.2.4上级医师正确指导下级医师进行中西医结合诊治工作。抽查本年度归档病历5份。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分；对下级医师的诊疗方案未及时审核指导，每份病历扣1分。103.2.5及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医、中西医结合内容，每1例扣2分。103.2.6开展以中医药和中西医结