(zly)围手术期抗凝治疗指南

围手术期抗栓治疗方案选择抗栓--出血停药--血栓Management目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TE风险，并尽量减少术后大出血的风险。围手术期抗栓治疗的管理目标抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如何替代？？？对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？收益风险比？•对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。•接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。术前是否有必要停用抗栓治疗？是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：•高风险患者，预防TE的益处远超过抗凝的出血风险。•中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。•低风险患者，可不用桥接抗凝。如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？血栓栓塞危险度分层：VTE患者高危•3个月内发生的VTE•严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）中危•3-12月内发生的VTE•非严重易栓症（如V因子变异杂合子）•复发性VTE•活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗）低危•12月以前发生过VTE但无其他危险因素高危•CHADS2评分5-6•3个月内中风或TIA发作•风湿性心脏瓣膜病中危•CHADS2评分3-4低危•CHADS2评分0-2且没有中风史或TIA发作史血栓栓塞危险度分层：房颤患者*CHADS2评分：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余项均为1分)血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者高危•任何二尖瓣假体•老一代的主动脉瓣假体（caged-ball或tiltingdisc）•6个月内中风或TIA发作中危•双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁低危•双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素桥接（过渡抗凝）治疗（bridginganticoagulanttherapy）手术（针对发生TE高危患者）术前5天停用华法林，将INR调至正常，若术前1-2天INR＞1.5，可口服维生素K1-2mg。停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH。对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5）。*华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR＜1.5出血风险低；UFH半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH半衰期为4h。抗血小板治疗的围手术期管理手术•接受阿司匹林治疗的具有中-高风险心血管事件的患者，行非心脏手术（牙科、皮肤、白内障手术、冠脉搭桥），推荐继续使用。•如果是低风险心血管事件的患者，行非心脏手术，或某些出血风险比较高的手术（如脊柱、髋关节手术），推荐术前7-10天停用阿司匹林。双抗治疗的患者进行冠脉搭桥手术前，术前5天停止服用氯吡格雷。•阿司匹林和维持剂量的氯吡格雷可在术后24h重新启动。•放置冠脉支架裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续双联抗血小板治疗。*抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%，完全恢复需要7-10天。不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险新型口服抗凝药物（NOACs）的管理出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身清除；重度：可考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。利伐沙班:肾功能正常:1d;肌酐清除率60-90ml/min:2d;肌酐清除率30-60ml/min:3d;肌酐清除率15-30ml/min:5d;术后1-2d可恢复使用。此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。半衰期：达比加群12-14h，利伐沙班7-11h，阿哌沙班12h。对于骨科大手术（THA，TKA，HFS）选择LWMH进行血栓预防，优于优于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班,也优于华法林和阿司匹林。时间至少10-14天。–推荐在术前12小时及以上或术后12小时以后开始进行预防。骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防VTE。（2C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2C）骨科患者的VTE预防病例168岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVT（最近发生在1年前），需行局麻下拔牙术。患者担心出血……..VKA该不该停用？何时停？方案：VKA继续使用，必要时加用口服止血剂；或术前2-3天停用VKA。病例254岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关节置换术。问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？方案：术前5天停用VKA，以治疗剂量的LMWH过渡抗凝；术前24小时最后一次使用LMWH；术后12-24h恢复服用华法林；术后48-72小时恢复LMWH。病例369岁男性，慢性房颤、高血压，CHADS2评分=1，长期口服华法林，准备行胃癌根治术。问题：华法林何时停？是否需要桥接抗凝？方案：术前5天停用VKA；无需桥接抗凝；术后12-24小时恢复使用VKA。注：VKA停止后，INR恢复到正常一般需5天，所以无需LMWH桥接；如果病人原先是以LMWH预防VTE，那么术前24小时停用LMWH。病例478岁女性，2年前发生非ST段抬高型心肌梗死，准备行腹股沟疝修补术。目前口服阿司匹林（ASA）100mgqd。其他心血管危险因素：高血压（170/92mmhg）、高脂血症、2型糖尿病问题：ASA停还是不停？要不要桥接抗凝？方案：围手术期继续使用ASA；无需桥接抗凝。