麻醉科围术期应急预案

1麻醉科医疗事故预防及处置预案预防原则1.加强科室管理及质量监控(1)组织全科人员认真学习《医疗事故处理条例》等卫生行政法规。(2)严格执行《麻醉科工作常规》（已订），工作常规人手一份。(3)麻醉药品、麻醉机、监护仪及麻醉记录单由专人管理。(4)加强对进修医师的管理，定期业务及操作技能指导，在医疗工作中遵循本院医师负责制。(5)建立科室奖罚制度。对于违反工作常规造成隐患者，给予公开批评及经济处罚；反之，对于及时发现并纠正隐患者，给予表扬及奖励。(6)一旦发生医疗纠纷或事故，必须遵循当事人向科主任汇报，科主任向医务处汇报的逐级上报制度。2.加强科室人员的业务培训(1)制定新职工阶段性培训计划，并由专人负责对其进行操作技能的阶段性考核。(2)定期进行全科业务学习及新知识介绍。(3)不定期地进行新技术、新设备操作演示。(4)鼓励科室人员参加国内外业务学习班、进修班，提高自身的职业素质及职业技能。3.各种麻醉操作的预防措施一、术前随访加强术前随访，制定适宜的麻醉方案：麻醉医师按照每日的手术麻醉排班表，进行术前随访工作。随访时医师根据病人的病史、手术方式，估计手术的难易程度和病人的耐受情况，并结合自己对各种麻醉方法的掌握和熟练程度，必要时征询上级医师的意见，制定适宜的麻醉方案。要求：术前随访认真负责，详细了解病人的现病史、既往史、生化检查和影像学检查报告，如有疑问，及时与病房手术医师联系，包括手术方式及其术中可能对病人造成的影响。访视病人时进一步口头复习病史，告之病人围麻醉期注意事项，解除病人对麻醉的顾虑，为麻醉方案的最终决定提供依据。随后，签署麻醉知情同意书或麻醉前家属谈话记录。如果在访视过程中对麻醉方案的制定有困难，随访医师回麻醉科向上级医师汇报，共同解决。二、全身麻醉全身麻醉：静吸复合麻醉在实施过程中，麻醉诱导期可能发生血压下降、通气困难、插管困难，甚至导致牙齿损伤等情况。术毕麻醉苏醒期可能发生自主呼吸恢复延迟或苏醒延迟、拔管困难等情况。预防措施：1、麻醉操作前检查麻醉机和监护仪等设备工作状况，准备好必要的气管插管器械，准备合适的麻醉诱导药物及其它相应的必备抢救药物。2、病人如有牙齿松动，要适当固定。诱导前适度补液，在上级医师带领下，诱导时注意注药速度和病人的通气状况，避免血压剧烈波动和通气不足的发生。气管插管时要有良好的肌松，操作要轻柔，避免不必要的损伤。3、如遇插管困难，可根据手术要求，选择喉罩通气道或纤支镜下气管插管。4、术中密切观察病人的生命体征变化，发现异常及时与手术医师联系，排除可能的手术操作干扰，运用所学的医学知识，维持病人生命体征平稳。当遇到难以处理的病情时，必须请示上级医师，严格执行上级医师负责制。术毕拔管等可参见“复苏室常规”。2三、椎管内麻醉椎管内麻醉：在术前访视时即应排除病人有穿刺部位周围感染征象之可能。术中常见异常为麻醉平面过高、恶心、呕吐和寒战等。术后较常见的并发症为穿刺部位疼痛、术后头痛、局部神经支配节段皮肤感觉异常甚至影响运动功能。预防措施：1、穿刺时动作轻柔，注意局部解剖结构，助手配合帮助安放体位，进针时注意速度和层次突破感。2、当发生病人下肢弹跳等情况时，应退出穿刺针重新操作，且术后随访时要询问患者是否有感觉或运动异常。3、当药物注入椎管后，即刻调控麻醉平面，使之合乎手术要求，又不影响病人的呼吸。适当补液，必要时小剂量阿托品或麻黄素静脉内注射可防止低血压、心动过缓、恶心呕吐及寒战的发生。4、注意面罩供氧。5、术后发生腰背部疼痛时，可嘱咐病人腰下垫薄枕及热敷理疗。有部分病人会发生术后坐起头痛，建议多补液和饮水，多平卧，必要时口服安定。6、对于发生局部皮肤节段感觉过敏或功能异常者，建议尽快协同病房和相关科室进行必要的治疗。四、神经阻滞神经阻滞局麻药误入血管是常见的严重并发症，可造成呼吸、循环抑制。预防措施：1、操作轻柔，定位准确，可使用神经阻滞定位仪。注药前抽吸针筒，明确无血液进入，可防止麻醉药误入血管引起中毒。2、一旦病人出现口唇麻木、惊厥等征象时，面罩吸氧，同时准备全麻下气管内插管。五、复苏室复苏室：提供患者术后苏醒及拔管的理想环境，专人负责。可能发生的问题是苏醒延迟、自主呼吸恢复不良等。预防措施：1、进复苏室后接呼吸机，排除患者体内残余麻醉气体，适时吸除气管内和口内分泌物。2、如自主呼吸恢复不良，可酌情使用肌松拮抗剂。3、拔除气管导管后注意观察患者呼吸道是否通畅，呼吸节律是否正常，有无呼吸费力现象及是否完全清醒。4、普通病人出苏醒室的标准为完全清醒，自主呼吸匀齐，每分通气量满意，指脉血氧饱和度在吸空气状态下5-10分钟后仍能维持在96-97％以上。5、在送护患者回病房时有专职麻醉医师陪伴和监护仪监测，并做好病房交接班工作。六、心肺脑复苏心肺脑复苏：麻醉值班医师在接到病区急插管通知后即刻前往。1、每次值班交班后，值班人员须检察急插管箱内喉镜、贮气曩、气管导管、牙垫、导引管芯以及麻醉和急救药物。2、到达病房后，如患者仍保留自主呼吸，或估计插管困难需行静脉麻醉者，须行家属谈话并签署麻醉谈话纪录。七、无痛人流及胃肠镜检查无痛人流及胃肠镜检查：一般为静脉麻醉，时间短，苏醒快，术后并发症少。预防措施：31、门诊完成术前访视，包括系统病史回顾，注意提醒患者取出活动型假牙，宽松紧身衣服，连接心电和呼吸监护仪。2、静脉全麻药物及必要的抢救药物准备完毕后，施行静脉全身麻醉。术中一般保持患者的自主呼吸。3、术毕等待患者意识完全清醒，各生命体征平稳时，能在家人搀扶下自由走动时，才可允许其离开门诊手术室。八、疼痛诊疗疼痛诊疗风险贯穿于诊断，治疗和治疗后随访，是高风险医疗服务，主要有：1)疼痛门诊把疼痛作为治疗的主要对象，而疼痛作为一种症状，几乎覆盖全身各部位，跨越医院所有学科。疼痛病因的复杂性，多脏器多部位的相关性，决定了疼痛的病因诊断是较困难的，有一部分诊断和治疗被迫仅限于对症治疗，对于疼痛病因不明的患者，这种治疗在减轻患者痛苦，改善患者生活质量的同时，可能会因患者的麻痹大意而延误病因的诊断和治疗。预防措施有：①在门诊开设初期，接诊病人以其他专科诊断明确，又缺少有效止痛手段进行治疗的顽固性疼痛病人为主。②加强跨学科的合作，对门诊初诊的疼痛患者根据其疼痛部位、性质规律、特征、进行鉴别诊断，采用会诊等形式，与相关专业科室密切合作，力求明确病因，在进行病因治疗的同时，辅助进行对症止痛治疗。③在接诊门诊疼痛患者时，接诊医师应仔细询问病史，认真进行体检，并详尽告知病患注意事项，提供诊断建议。2)疼痛治疗中的风险：药物治疗中，除过敏、肝肾功能损害或因病人特异性体质导致的药物急性反应外，消炎镇痛药常可导致胃肠道不适甚至胃肠道出血；吗啡类药物常可造成成瘾性、耐药性、呼吸抑制以及便秘和尿储留等。非药物治疗中，神经阻滞操作是止痛门诊常用的手段，这些有创操作常见的并发症有：局麻药的过敏和毒性反应、穿刺部位出血感染、高位硬膜外造成呼吸心跳骤停、硬膜外操作误入蛛网膜下腔造成术后头痛，胸部肋间神经阻滞产生气胸等。为预防和尽可能避免治疗工作中出现的风险，同时也为了一旦出现不可避免的意外情况，能把对病人的损害降低到最低限度。主要措施有：①加强门诊医师责任心，认真对待每一个病人的治疗工作。②完善门诊诊疗常规，严格按常规操作，避免治疗的随意性，建立意外情况处理预案，做到有备无患。③在门诊安排有一定临床麻醉经验的医师，并进行必要的岗前培训。④进行各项有创操作前，认真做好病人及其家属谈话工作，尊重病人的知情同意权，在患者充分理解治疗风险的前提下，进行相关操作。⑤治疗中及治疗后，及时观察病情变化，及时记录，及时处理。⑥改善门诊硬件设施。九、治疗后随访治疗后随访中的风险：疼痛性疾病病因的复杂性，使对其症状转归的随访观察尤为重要，由于目前没有疼痛治疗病房，随访观察只能在院外由患者本人进行，这种状况引发了随访过程中，因病人缺乏必要的医学知识而可能延误治疗的风险。预防措施有：①加强门诊宣教，告知病人定期随访。②对一些特殊病例，建立门诊档案，追踪调查。4围术期发生麻醉意外情况的处理1．局麻药毒性反应(1)立即停止应用局麻药。(2)控制惊厥，重点是采用支持手段保证患者的安全，保持所道通畅和吸氧气。必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。(3)用苯二氮卓类等药物如安定、咪唑安定等，甚或硫喷妥钠及肌肉松弛药，如果出现惊厥持续存在可以静脉给控制惊厥药物，如咪达唑伦或丙泊酚，必要时给气管插管控制呼吸。(4)如出在心血管反应，引起心血管抑制，低血压的外理可以静脉输液血使用血管升压药、抗心律失常药等支持循环功能。(5)如出现心衰，需要静脉单次注射肾上腺素。(6)呼吸、心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。（7）详细处理方案1．轻者仅有兴奋、多语、面红或表情淡漠、面色苍白、肌肉小抽搐等症状处理:停止给局麻药,安定5mg,鼻导管给氧2.严重者则出现胸闷,头痛,心悸,全身肌肉抽搐至惊厥,因惊厥不能有效呼吸、发绀、血压升高、心率加快;处理:①利多卡因导致中毒:停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧;②长效局麻药导致的中毒:a)停止给局麻药,安定5mg,面罩给氧;b)20%脂肪乳100mliv(2min);20%脂肪乳150mlivgtt(15min)(总量4mg/kg);③病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术.3.心脏毒性:心律失常(心动过缓、房性、室性早搏、室扑、室颤)、QRS增宽、血压下降.处理:①20%脂肪乳100mliv(2min);20%脂肪乳150mlivgtt(15min)(总量4mg/kg);②溴苄铵③异丙肾上腺素④请求支援,副主任医师、主任医师和科室主任到场;⑤病情好转,生命体征平稳改全麻后继续手术.4.心脏停止:处理①标准化心肺复苏;②肾上腺素1mgiv;③20%脂肪乳100mliv(2min),如果在心脏停止前已输脂肪乳,总量已达4mg/kg,则直接到步骤(7);④除颤或肾上腺素1mgiv(观察2min)⑤重复步骤(3);⑥重复步骤(4);⑦20%脂肪乳300mlivgtt(15min)(总量8mg/kg);⑧继续治疗……向医务科汇报;5.终点:a)病情好转,清醒,生命体征平稳返病房;b)病情好转,生命体征尚不稳定或未清醒送ICU;c)抢救无效,宣布死亡.2．高平面蛛网膜下腔或硬膜外阻滞及全脊麻5(1)停止应用局麻药(2)面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。(3)快速补充血容量。(4)应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。(5)如呼吸心跳停止，则按心、肺、脑复苏处理。3．硬脊膜突破或是蛛网膜下腔阻滞后头痛(1)去枕平卧(2)对症治疗：口服止痛药(如非甾体类解热镇痛药)。(3)减少脑脑脊液漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。发生轻到中度头痛的患者，应卧床休息，注意补液和口服镇痛药，静脉输注0.45%低渗盐水1L/d，鼓励病人多饮水或含咖啡因成份的饮料。有些患者可不需要特殊处理，头痛能自行缓解。(4)发生中度到重度头痛等待自行缓解的病例，需给药物治疗。常用静脉用苯甲酸钠咖啡因250~500mg。或300mg口服，需反复给药。口服醋氮酰胺250mg，每日三次(5)严重者或用上述效果不明显，可用硬膜外腔填塞法，即硬膜外腔注射生理盐水或自体血。适用于症状严重且难以缓解的病例。1、方法：患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜外突破节段或下一个节段。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1ML每秒的速度缓慢注入硬膜外腔。注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内内压恢复过程正常反应，拔针后可扶患者坐起并摇，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心。2、充填液体的选择1）：无菌自体血10-20ML能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连的可能。自体血充填不建预防性使用，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者；目前尚无证据证明禁止用于艾滋病患者。2）：6%中分子量右旋糖酐溶液15-20ML与注入无菌自体血效果相同，人工胶本在硬膜外腔吸收缓慢，作用时间较长。3）：由于粗针引起的硬脊膜突破