陈少丽新生儿窒息

6版第新生儿窒息肇庆市第一人民医院儿科陈少丽本病是指胎儿在妊娠晚期和(或）分娩过程中，由于缺氧和（或)缺血所引起的各脏器一系列病理生理改变，临床表现为生后无自主呼吸或呼吸不规则而且表浅，不能建立规律而有效的呼吸，伴有低氧血症，酸中毒和高碳酸血症，是新生儿致残和死亡的主要原因。国内报道发生率为4.7%~8.9%。窒息及其并发症占新生儿死亡原因的33.5%。且新生儿缺氧缺血性脑病80%是由该病引起。农村尤以偏僻地区的情况更为严重。定义本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出现在产程开始后。新生儿窒息多为胎儿窒息（宫内窘迫）的延续。病因分娩因素胎盘因素胎儿因素脐带因素孕母因素窒息的病因年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠高血压综合征孕母因素多胎妊娠前置胎盘胎盘早剥梗塞胎盘老化、胎盘因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素胎儿因素早产儿巨大儿宫内感染呼吸道阻塞先天性心脏病先天性畸形胎儿因素胎头吸引产钳助产臀位产程中用药不当产程延长或急产头盆不称分娩因素病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧改变呼吸改变血液生化和代谢改变正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变的特征:胎儿肺液从肺中清除↓表面活性物质分泌↓肺泡功能残气量建立↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭6版第窒息时各器官缺血缺氧改变：代偿期：缺氧和酸中毒→血液重新分布→保证脑、心、肾上腺的血流量。血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素、儿茶酚胺、精氨酸加压素、肾素、心钠素等分泌增加→心肌收缩力↑，心率↑，心输出量↑，及外周血压轻度↑，心、脑血流灌注得以维持。失代偿期：无氧代谢使代谢性酸中毒进一步加重，体内储存糖原耗尽，脑、心肌和肾上腺的血流量也减少，导致心肌功能受损，心率和动脉血压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生。非生命器官血流量则进一步减少而导致各脏器受损。原发性呼吸暂停(primaryapnea)缺氧初期↓呼吸加深加快↓缺氧继续↓呼吸停止、心率减慢呼吸改变肌张力存在，对刺激有反应，血压稍↑，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸继发性呼吸暂停(secondaryapnea)缺氧持续↓几次喘息样呼吸↓呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压持续↓此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡呼吸暂停时心率和血压的变化1.缺氧后无氧代谢、气道阻塞→→PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒2.糖代谢紊乱：早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放↑→血糖正常或↑，继之糖原耗竭血糖↓3.高胆红素血症：酸中毒→胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑4.血压降低，心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠血症。钙通道开放、钙泵失灵→钙内流→低钙血症血液生化和代谢改变临床表现胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状早期胎动↑胎心率＞160次/分晚期胎动↓，甚至消失胎心率＜110次/分羊水胎粪污染宫内窒息新生儿窒息Apgar评分系统皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）Apgar评分法体征评分012皮肤颜色青紫或苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无100100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢、不规则正常，哭声响重度0~3分轻度4~7分正常8~10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分传统窒息分度单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。目前国内外多数学者观点美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制订了以下窒息诊断标准脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar评分0～3分，并且持续时间＞5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低多脏器受损CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征肺出血、持续肺动脉高压急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征多脏器受损症状泌尿系统→肾功能不全,衰竭肾静脉血栓形成代谢紊乱→低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症心血管系统→缺氧缺血性心肌病：心率紊乱、心力衰竭、心源性休克血液系统→DIC血小板减少消化系统→应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、持续时间延长出生前监测胎心、胎动羊膜镜—羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—血气分析出生后动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐辅助检查6版第诊断根据典型病史及Apgar评分即可确诊，有条件的医疗单位加做出生时脐血血气分析可增加判断窒息的正确性。复苏方案复苏步骤和程序复苏后监护与转运治疗复苏方案—“ABCDE”方案A(airway)尽量吸净呼吸道粘液B(breathing)建立呼吸C(circulation)维持正常循环D(drug)药物治疗E(evaluation)评价A是根本，B是关键,E贯穿于整个复苏过程中注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循→循环往复，至完成复苏→复苏步骤和程序最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压药物治疗出生后立即用数秒钟时间快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!初步复苏步骤保暖36.5°C擦干刺激清理呼吸道要求在生后30秒内完成摆好体位(颈部轻微伸仰)摆好体位:复苏时正确和不正确的头位头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道先吸引口腔，然后是鼻腔6版第吸引：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不应超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。羊水混有胎粪，且新生儿无活力，应在新生儿呼吸前，行气管插管，将胎粪吸出。羊水清或羊水污染但新生儿有活力时，可不进行气管内吸引。有活力的定义：呼吸规则、肌张力好及心率＞100次／分。擦干用温热干毛巾快速揩干全身6版第触觉刺激：用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或长轴快速摩擦腰背皮肤2次，以诱发自主呼吸。触觉刺激后如出现正常呼吸，再评估心率，如心率100次份，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。（注意：勿粗暴复苏）触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行方法复苏气囊进行正压通气经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸持续性中心性青紫新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气有自主呼吸或心率100bpm继续评估心率心率100bpm减少并停止正压人工呼吸心率100bpm6版第无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%～40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到100%。面罩正压通气气囊面罩正压人工呼吸复苏气囊套装新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。6版第气囊面罩正压人工呼吸1.通气压力需要20～25cmH2O（即2-3kPa），少数病情严重的新生儿可用2～3次30～40cmH2O，以后维持在20cmH2O。2.通气频率40～60次/min，吸呼比1：2（胸外按压时为30次/min）。3.有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。6版第气囊面罩正压人工呼吸正压通气无效，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。30s正压通气后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率＜60次/min，予气管插管正压通气并开始胸外按压。放置喉镜的解剖标志气管插管6版第1.气管插管的指征：⑴需要气管内吸引清除胎粪。⑵气囊面罩正压通气无效或需要延长。⑶胸外按压。⑷经气管注入药物。⑸特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。2.方法（1）左手持喉镜，使用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌头推至口腔左侧，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。（2）暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移，有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。⑶插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。（4）整个操作要求在20s内完成。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。3.确定导管位置的正确方法⑴胸廓起伏对称。⑵听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。⑶无胃部扩张。⑷呼气时导管内有雾气。⑸心率、肤色和新生儿反应好转。无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续＜60次∕分胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压双拇指或中食指按压胸骨体下1∕3处，频率为90次∕分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1／3。双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法肾上腺素指征100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后，心率仍60次∕分剂量及方式配置：1/1000肾上腺素一支（1mg)加生理盐水9毫升用量：0.1~0.3ml/kg(1:10000)，脐静脉导管内注入0.3~1ml/kg,气管导管内注入5分钟后可重复一次药物治疗扩容剂1.指征：给药30秒后，HR100次/分，血容量不足2.剂量及方式：全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水10ml/kg，5-10分以上静脉输注碳酸氢钠1.指征：经上述处理无效，确定或考虑有代谢性酸中毒2.剂量及方式：5%碳酸氢钠3～5ml/kg加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注（5-10分钟）纳洛酮1.指征：其母产前4~6小时用过吗啡类麻醉或镇痛药所致新生儿呼吸抑制时。2.剂量每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入间隔0.5～1小时可重复1~2次体温、呼吸、心率血压、尿量、肤色，窒息所致多器官损伤复苏后观察监护并发症严重转运NICU预后窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用慢性宫内窒息重度窒息复苏不及时方法不当+预后差!预防加强围产期保健，及时处理高危妊娠加强胎儿监护，避免宫内缺氧推广ABCDE复苏技术，培训产儿科医护人员产房内配备复苏设备每个分娩都有掌握复苏技术的人员在场6版第谢谢聆听