陈默原发性学习困难的成因诊断和有效矫治

1原发性学习困难的成因诊断和有效矫治陈默2人心身合一•人是自然的产物•脑是身的一个器官3广义的学习困难•学校条件下的学业上的困难，主要表现在学习成绩的不合格。4狭义的学习困难（原发性学习困难）•没有明显的发育迟滞问题，无法按标准完成学习任务，学习技能上有障碍。5学习技能障碍•理解或使用语言、口语表达和书写等一种或多种基本心理的紊乱。这些紊乱会表现为缺乏听、说、读、写作、拼写或数字计算等方面的能力•这些紊乱不包括：视觉、听觉、动机、智力问题引起的。6学习障碍神经心理/发展的学习障碍生物/遗传缺陷知觉动作缺陷视知觉缺陷听知觉缺陷记忆缺陷注意力缺陷社会障碍反抗行为写作拼字数字执行功能学科/成就障碍低自我概念语言与阅读动力与兴趣不足7临床评估的方法•临床晤谈•发展史•家庭情况•行为评估•智力测验•投射测验8WISC-R智力量表介绍语言部分操作部分常识题类同题算术题词汇题理解题（背数题）填图题排列题积木题拼图题译码题（迷津题）9编码：该任务是从键盘上复制符号1﹡2♀6◇5％4◎3〓214635213426315610类似于WISC-Ⅲ的题目常识：你有多少条腿？怎样才能让水结冰？谁发现了北极？法国的首都在哪里？相似性：铅笔和蜡笔有什么相似的地方？茶和咖啡有什么相似的地方？英寸和英里有什么相似的地方？算术：我原来有1块糖果，后来又得到一块，我现在有几块糖果？1块肥皂卖12美分，4块肥皂卖多少钱？词汇：球夏季诗歌喧嚣的领悟：我们为什么穿鞋子？如果你看到某人的包裹掉下来怎么办？一盏灯在哪两方面比一根蜡烛好？背数：该任务是让儿童顺背（2－9位数长度，例如：1－8）和倒背（2－8位数长度，例如：3－9－1）施测员所呈现的数字。11填图：该任务是图片上缺少的基本部分12图片排列：该任务是把一系列图片按照有意义的顺序进行排列13积木图案：该任务是用4或9块积木拼出所呈现的图样14拼图：该任务是把分散的部分组合成有意义的物体15原发性学习困难特征•从上小学起•学习技能缺失•主课成绩至少两门很差16学习障碍的能力缺失－视知觉方面•区分视觉形状困难•区分形象－背景困难•寻找隐藏的图象困难•形象旋转困难•空间关系知觉困难•视觉记忆困难•方向感差•视觉想象力差•视知觉速度慢17学习障碍的能力缺失－听知觉方面•听觉辨别困难•听觉记忆困难•听知觉速度慢•听觉混合困难•听觉系列化困难18学习障碍的能力缺失－记忆方面•短时记忆困难•长时记忆困难•机械记忆困难•序列记忆困难19学习障碍的能力缺失－注意方面•有意注意差•注意持久性差•注意广度小20原发性学习困难成因•孕育问题•生产困难•0－6岁教养•疾病因素•遗传21原发性学习困难的表现•阅读障碍–阅读速度慢–阅读时省略、替代、歪曲、添减–阅读错误，停顿次数多–短语成分划分不准确–读时跳行或颠倒字词–读后不能回忆内容–不能概括中心思想–听写成绩差–作文写作困难•阅读活动的心理过程•阅读障碍的核心问题22阅读活动的心理过程•注意集中在字体上，双眼受控制的移动•辨别字形•理解词组的意思•建构观念和想象•将想象储存在脑子里23阅读障碍的核心问题•视觉收集信息慢•视知觉准确度差24阅读障碍个案举例•李昊小学三年级，父母均大学文化。智测120，弱视戴镜，语文常在合格分下，阅读分析错误很多，朗读课文错误多。数学理解力不差。25阅读障碍的训练举例•视广度•视速度•视记忆26数学障碍的表现•计算退位进位错误•应用题不会立式•计算错误很多•几何题不能推理•学过的记不住27数学障碍的核心问题•数学、符号阅读困难•空间、序列、顺序理解困难•抽象概念理解困难•计算推理困难28数学障碍案例•陈婷婷，8岁，英语成绩中上，语文能合格。数学至今学不会2位数退位进位，大部分时间花在数学学习上。29数学障碍训练举例•分辨细节•加强联系与应用•形成概念能力•方向感30书写障碍的表现•字反写•汉字书写难看•字无法排成行•抄写字速度慢•作文字数少31书写障碍的核心问题•精细动作差•感知能力不足•视－动协调困难32333435书写障碍案例小江7岁，读两年级，每天做作业做到11点，写字速度慢，书写难看，写了擦，擦了写。考试时数字写错，生字默写困难，偏旁写反，学习很累，父母被搞得精疲力竭。36书写障碍的训练举例•视－动协调•手掌肌力•肩背感觉37学习障碍的矫治训练•原则：针对感觉阈限高，视－动、听－动、动作协调能力差，注意品质差，易疲劳的大小肌肉运动都有益。1.视－动训练举例2.听－动训练举例3.动作协调训练举例4.肌肉力量训练举例5.方向感训练举例6.平衡感训练举例7.注意力训练举例38原发性学习困难的临床心理疾患多动症（ADHD)–儿童与年龄不相符的注意力不集中及多动－冲动的症状39ADHD的主要特征1.具有以下6项（或以上）注意缺陷症状并且持续至少6个月，程度达到适应不良和与发展水平不一致：注意缺陷a)经常无法对细节给予紧密关注或在学校功课、工作或其他活动方面经常犯粗心大意的错误b经常很难对任务或游戏保持注意力c)经常无法集中注意听别人对自己说话d)经常无法完全听从指令或无法完成学校功课、杂务或工作任务(并非因对抗行为或不明白指令)e)经常很难有条理地组织任务和活动f)经常逃避、不喜欢或不愿意投入持久脑力活动的任务（例如：学校作业和家庭作业）g)经常丢失完成任务或活动所需要的东西（例如：玩具、学校作业、铅笔、书或工具）h)经常容易被无关的外部刺激干扰i)经常忘记日常事务2.具有以下6项（或以上）多动－冲动症状并且持续至少6个月，程度达到适应不良和与发展水平不一致：多动a)经常手脚不停地动以及坐不住b)经常在教室以及其他应该保持在座位上的场合随意离开座位c)经常在不恰当的场合过分地到处跑和爬（在青春期和成年期只局限于主观心情上的不安）d)经常很难安静地玩耍和投入娱乐活动中e)经常在“忙碌中”或像“被马达驱动”一样f)经常过多地说话冲动g)经常脱口而出还没问完的问题h)经常很难排队等候i)经常打断或打扰别人（例如：在谈话或游戏中插嘴）40多动障碍诊断要点•行为出现在7岁前•行为是否比同龄儿童频繁、严重•行为是否在不同的环境中发生•行为是否明显到导致社会和学习功能损害41自闭症•广泛的发展障碍，以明显的社会和沟通技能缺陷及刻板的兴趣和行为模式为特征。42自闭障碍的主要特征包括1.2.3.中的六项（或更多），至少1中有两项，2.3.中各有一项：1.在社交方面有质的损害，至少有以下所列的两项：•在多种非语言行为的使用方面存在明显的损害，如眼对眼的凝视，脸部表情，身体的姿势与调节社会交往的手势。•不能与同龄人建立与发展水平相当的关系。•不会自发寻求与别人分享喜悦、兴趣或成就（如不能展现、拿出或指出感兴趣的东西）。•缺乏社会或情感的交互作用。2.在沟通方面有质的损害，至少有以下所列的一项：a.言语发展落后或完全缺乏（不尝试通过其他可选择的沟通方式如手势或模仿进行补偿）。b.独自一人时讲过多的话，但在主动开始或维持与他人谈话的能力方面却有明显的损害。c.刻板和重复地使用语言或特殊语言。d.缺乏符合发展水平的、多变的、自发的假装游戏或社会模仿游戏。3.重复的和刻板的行为、兴趣和活动模式，有以下所列的至少一项：a.包含专注于一种或多种刻板的、限制性兴趣模式，无论是兴趣的强烈程度，还是兴趣的焦点都是不正常的。b.明显顽固地坚持特殊的非功能性的日常习惯或仪式。c.刻板和重复的运动方式（如手或手指的拍打或扭曲，或复杂的全身运动）。d.持久顽固地专注于物体的部分或整体。43•自闭症异常表现–视觉–听觉–能觉–前庭觉–味觉–嗅觉•自闭症发病原因推测–单基因异常–小脑异常–额叶皮层成熟延迟•自闭症预后–1％－2％正常–10％接近正常–20％相当有收获、成就–70％进步有限，不能独立生活44自闭症治疗原则•早期干预•一对一•语言训练•社交训练•亲密关系训练•表达感情训练•结构式训练45阿斯贝格Asperger综合症•特征：社交缺陷刻板兴趣运动发展迟缓对抽象思维入迷46抽动－秽语综合症•是一种以运动、语言和抽搐为主要特点的综合症或行为障碍。以眼、面、四肢、躯干部肌肉不自主抽动，或伴有喉咙异常发音及污秽语言为主要表现。47抽动秽语综合症特征•起病2－12岁•男多于女•反复发作，逐渐加重48整体发育迟滞•广泛的认知和行为方面的问题，所有其他障碍儿童的问题都可以在他们身上存在。49整体发育滞后儿童干预•最佳时间：学前几年•干预原则：–鼓励探索–祝贺成长–情绪保护–语言回应–扩展练习：语言训练行为训练50精神发育迟滞的主要特征1.显著低于平均的智力功能水平：在个人的IQ测验中，IQ分数约为70或以下（对婴儿，需要有显著低于平均智力功能水平的临床判断）。2.只是在以下两个领域内，同时伴有当前适应功能的不足或损害（例如：符合所在的文化背景和年龄要求的标准）：沟通、自理、家庭生活、社会\人际关系技能、社会资源的利用、自我指引、学业技能、工作、休闲、健康和安全。3.发病在18岁以前。51原发性学习困难综述•很少单独呈现问题•发展性的困难•预后52原发性学生学习困难三维诊断法一、生理体征方面生产时缺氧，早产，低体重，母亲孕期肝肾虚弱，婴幼儿大手术，婴幼儿肺炎三次以上，贫血，遗尿(脊柱隐裂)，睡眠紊乱，头上有白发，稍动即大汗，胃纳差挑食过分，腹部肥胖型。有抽动症状。先天性肠道疾病。(以上二项)二、心理行为方面易怒、冲动、喜怒无常，丢三落四，不听指令，做事无一点计划性，无精打采心不在焉，整日心神不宁(动不定)，手脚笨拙，协调平衡运动困难，反复做一种动作。(二项以上)三、学习技能方面1.阅读：阅读速度慢、阅读中跳、漏、增减字词，听写困难，无法概括阅读内容意思。(一项以上）2.书写：形近字搞不清，漏添笔划，错别字太多，偏旁搞反，汉字写得难看，汉字无法书写排列成行，无法把说的话写下来。(一项以上)3.数字：计算退位进位困难，数字记忆难，辨认符号难，图形区分难，无法进行推理。(一项以上）53原发性学习困难五行管理矫治－医学管理•抗抑郁剂：丙咪嗪、氟西汀、兰释等–改善：焦虑、强迫•抗焦虑剂（失眠）：地西泮、劳拉西泮、阿普唑伦–作用：减轻焦虑、失眠症状–情绪稳定剂：锂盐、卡马西平、丙基戊酸纳–减轻：情绪波动，从极度兴奋到忧郁两端情绪•兴奋剂：哌甲醋、纳曲酮–改善：注意力、减少多动，冲动•维生素B6–针对：自我兴奋行为，更好眼神交流•中医中草药–针对：脾胃虚弱、心肺功能弱、血虚、肾亏–预防呼吸道感染常备：银黄含片生姜等54原发性学习困难五行管理矫治－营养管理•健脑食品：核桃、猪脑等•增强体力食品：大枣、杂粮等•壮筋强骨食品：牛肉等55原发性学习困难五行管理矫治－行为管理幼儿园小学家庭治疗机构陪读短时陪读暂独处动作训练行为管理动作训练游戏设计56原发性学习困难五行管理矫治－学习管理•家长观念指导•回家作业管理•家校的配合•具体学科指导57原发性学习困难五行管理矫治－情绪管理•家长认识矫正•老师安抚•父母安抚