鼻空肠管的护理

鼻空肠管的护理急性重症胰腺炎早期，多采用肠外营养支持，但长期支持引起的肠源性感染率增加和导管败血症已受到了广泛的重视，故应尽早实施肠内营养支持。有研究表明，食物分解产物可刺激胃肠黏膜，使促胰液素的分泌量增加，但食物距幽门越远，刺激作用越小。经空肠给予饮食，可使胰腺保持静止状态，符合胰腺炎治疗的要求。一方法均采用非手术治疗，给予禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗生素、腹腔灌洗等治疗。全部病人在入科后24~48实施全肠外营养支持。待血、尿淀粉酶正常，生命体征稳定，胃肠功能恢复即实施鼻空肠置管，过渡至空肠内营养支持。置管时间分别在入科后第5~14天。均使用聚氨酯材料的螺旋形鼻肠管。置管后加强日常护理，平均每4~8小时用20~50℃温开水冲洗管道，鼻饲液温度控制在36~4℃，经常巡视观察，调节合适的滴速，用甲硝唑或4%碳酸氢钠漱口液漱口，同时作好病人的营养评估。二管饲的主要装置包括鼻肠管、能全力、输液泵及泵管。选用聚氨酯材料的螺旋型鼻肠管：其优点是管道柔软易弯曲，不易刺激鼻腔、咽喉部，长时间放置病人耐受性良好，导管内有一引导钢丝便于置管，管壁是不透射线的材料，可在透视下检查导管在体内的位置。导管头部圆滑，防止损伤胃肠道黏膜，并有多个侧孔，避免发生管腔堵塞，导管前端带有记忆性能，待引导钢丝撤除后，可恢复螺旋状，有利于通过幽门，并能停留在理想的位置。能全力是一种纤维素型肠内营养配方，为液体即用型，无需配制。选用微电脑控制输液泵，保证能全力匀速输注。泵管与输液泵相配套，不作特殊要求。三置管的注意事项置管前向病人及家属介绍有关鼻肠管肠内营养的优点、方法、时限等常识，以取得病人的配合。置管时，协助病人采取坐位或半卧位。当置管进入咽喉部时，可让病人喝点水，以便导管顺利进入所需位置。为了避免管道在胃内打圈，可在置管前和拨除引导钢丝前，在管腔内注入冷开水20ml。置管后，在鼻外固定留有15~20cm导管，肌内注射多潘立酮，嘱病人右侧卧位，让鼻肠管随胃蠕动顺利通过幽门而进入十二指肠。空肠待导管头端超过韧带30~40cm则开始提供营养。四置管前后的评估和护理1评估在实施前，应先评估病人的肠道功能，病人是否曾接受过胃肠道手术、是否有肠道疾病史、麻痹性肠梗阻的严重程度、有无应激性溃疡等消化道出血、有无心功能不全等加重肠黏膜水肿的疾病，还应判断肝、肾等重要器官的功能。根据病人的年龄、身高、体重、体温、心率、血清清蛋白水平等判断病人营养状况及所需营养的量。2护理（1）置管前的护理主要为心理护理，病人对肠内营养置管有恐惧心理，尤其因经鼻置管引起的不适，易导致病人产生抵触情绪。有的病人对的效果持怀疑态度，即使病人勉强接受了治疗，一旦施行过程中稍有不顺利或出现轻度的并发症，也将导致病人极度不配合，甚至拒绝应用。因此，向病人解释置管的目的、重要性、必要性和置管的过程，让病人有一定的心理适应及心理准备，协助医师置管。（2）置管中的护理让病人处于坐位或半卧位，头部轻微向后靠稳。将浸过无菌等渗盐水或灭菌水的鼻肠管从较通畅的一侧鼻腔置入。当病人感到咽喉部有异物时，应嘱其做吞咽动作，顺势将鼻肠管置入达胃内。当所做的鼻至胃长度的记号到达鼻部水平时，即停止前推导管。为了使导管进一步深入，将留在鼻腔外的导管保持松弛状态，并将留置体外的导管距鼻孔20cm处妥善固定于面颊，以便导管随胃动力自行进入十二指肠和空肠，故要特别注意防止导管移位和脱出。通过引导钢丝的手柄向导管内注入25~50ml无菌等渗盐水或灭菌水冲洗管道后，抽出引导丝。在置管过程中，应注意观察病人的生命体征及反应，如有特殊不适，及时对症处理。观察导管进入人体的长度，以及鼻肠管头端在体内位置，是肠内营养实施之前的主要护理。（3）置管后的监测置管后，不论是胃动力使营养管自行下降，还是胃动力不足而滞留，均需通过线透视或胃镜帮助置管，鼻肠管头端必须到达空肠上端。有研究表明，在空肠进行营养支持可避免头相、胃相、十二指肠相分泌，不刺激胰腺的外分泌，同时能保护肠道黏膜屏障功能，减少肠道细菌移位和胰腺坏死组织继发感染的机会。确定鼻肠管头端到达预期位置后，才能开始进行肠内营养。进行肠内营养时，应注意观察病人的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状、体征是否加重，并定期复查血、尿淀粉酶、电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清清蛋白、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。（4）置管后的护理采取持续滴注的形式，倾听病人主诉，调节合适的滴速，可用输液泵控制速度。还应注意：营养液的浓度及滴速，要给予肠内营养启动期，第1天滴注0.9%等渗盐水或5%葡萄糖盐水500ml；第2~3天可给半量营养液，经输液泵匀速滴入能全力500~1000ml，滴速以20~30/为宜，最多不宜超过120ml/小时，滴速应恒定，避免病人恶心、呕吐及腹泻，并观察病人耐受情况；第3~4天起全量能全力。待耐受后，遵循量由少到多，浓度由低到高，速度由缓到快的原则，逐渐达到病人所需的量及浓度要求。在肠内营养液输注的24内，2~3测量胃残留量，若抽出的液体超过100，应暂时减少或停止输注营养液。保持营养液合适的温度：鼻饲液温度应控制在36~41℃,可用加温器置于管周，以提高输注液的温度。营养液配置好应立即使用，放置时间不宜超过24小时，夏季要将营养液放置冰箱保存。管道的维护：为避免发生管腔堵塞，每次暂停输注时，用20~50ml温开水冲洗管道,平均8小时冲洗管道一次，保证管道的通畅。每天更换营养袋及管道。导管固定：在鼻翼和同侧面颊处双固定，防止导管扭曲、滑脱，滴注完毕关上锁扣、用纱布包裹后固定在病人肩部衣服上。对年老体弱、卧床及意识不清的病人，可将病人床头抬高20°~30°，以减少反流和误吸的可能。加强口鼻腔护理:：避免发生口腔溃疡、真菌感染等。口腔护理每天2次，并观察口腔黏膜变化。可用0.5%甲硝唑和4%碳酸氢钠等漱口液含漱，鼻腔用冷开水轻轻擦拭，每天2次。做好病人营养评估：定时监测血糖、尿糖、血电解质及肝、肾功能变化。准确测量体重、记录24出入量及排便的量和次数、留尿测尿氮、以评价肠内营养效果。（5）常见并发症处理及心理护理病人经鼻空肠进行支持除导管阻塞、导管移位及代谢性并发症外，最易出现的是胃肠道并发症，如腹泻等。处理措施：对于低蛋白血症引起腹泻者，可按医嘱静脉输注血浆及人血清清蛋白。避免营养液在操作过程中受污染，如开启后暂时不用，可放置4℃冰箱中，泵管及外接管每天更换。应用输注泵控制约50~100ml/小时。并根据季节和个体耐受性调节营养液的温度。有条件时，可选用以短肽或氨基酸为基础的营养制剂。病人出现剧烈腹痛，病情凶猛，病人多表现为极度紧张、焦虑、恐惧，护理人员应以高度负责的精神，采取积极的措施，以沉着的态度，熟练的操作，良好的工作秩序，给病人以安全感，多方面关心病人，改善病人的不良情绪。整个治疗过程中，护士应向家属解释药物的作用以及用药的必要性，取得家属的理解与支持，以配合治疗。正确合适的护理配合和护理措施的实施，营养管位置的观察，,营养液温度以及输注速度的调控等，是确保急性重症胰腺炎关键性治疗和旱期营养支持顺利完成的重要基础。