静脉麻醉药

名词解释1.简述异丙酚输注综合征(PropfolInfusionSyndrome,PIS）长时间（48h）、大剂量（4mg.kg-1.h-1）的异丙酚输注可能导致异丙酚输注综合症。PIS最初发现于儿童，后来在重症成年病人也观察到这种现象。主要表现为：高钾血症、高脂血症、代谢性酸中毒、肝脏肿大或肝脏脂肪浸润.、横纹肌溶解、不明原因的心律失常、难治性心力衰竭，甚至导致病人死亡，其死亡率相当高。发病机制目前还不清楚，可能与异丙酚对心血管的抑制作用、异丙酚代谢产物的影响、异丙酚对线粒体呼吸链的影响以及异丙酚对脂类代谢的影响有关。对异丙酚输注综合症没有确实有效的治疗措施，唯一的治疗方法是血液透析。目前以避免长时间大剂量输注异丙酚的预防措施为主。2.全身麻醉作用部位的疏水特性(Meyer-Overton法则)20世纪初，Meyer和Overton发现吸入全麻药均具有较高的脂溶性，其在橄榄油中溶性大小与麻醉强度密切相关。据此推测吸入全麻药的作用机制是与神经组织脂质发生物理-化学结合，导致神经细胞各组分的正常关系发生改变而产生麻醉。此种脂溶性与麻醉作用强度的相关关系特性被命名为Meyer-Overton法则，即为全麻机制的脂质学说。3.监测下的麻醉管理(MonitoredAnesthesiaCare,MAC)根据ASA的建议，MAC的概念可归纳为：由麻醉医师为接受诊断、治疗性操作的患者提供特别的医疗服务。麻醉医师在MAC过程中的工作内容主要包括但不限于以下几个方面：1）监测只要生命体征，维持呼吸道通畅和评估其功能；2）诊断和处理MAC中的临床问题；3）根据临床情况给予镇静药、镇痛药、麻醉药以及其他合适药物，以确保病人安全、舒适；4）其他所需医疗服务措施。4.MAC(minnumalveolanconcentration)MAC即肺泡气最低有效浓度，其定义是在一个大气压下有50％的病人对切皮刺激不出现体动反应，此时肺泡内麻醉药物的浓度即为1个MAC。包括四个基本要素：（1）当受到强的有害刺激后必须发生一个“全”或“无”的体动反应；（2）把肺泡内呼气末麻醉药浓度作为一个平衡样点，以反映脑内麻醉药的浓度；（3）用适当的数学方法表达肺泡内麻醉药的浓度与相应反应间的量化关系来评估MAC；（4）MAC还可量化以反映生理或药理状态的变化，如可以作为一项敏感的手段以确定其他麻醉药、中枢性药物与吸入麻醉药的相互影响。5.TIVA(TotalIntravenousAnesthesia)TIVA即全凭静脉麻醉，是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对病人实施麻醉的方法。此方法诱导迅速、麻醉过程平稳、无污染、苏醒也较快，对于某些特殊的手术（如肺泡蛋白沉积症的肺灌洗手术）及一些存在严重呼吸系统疾病的患者，TIVA则体现了其极大的优势。6.TCI靶控输注法(TargetControlledInfusion，TCl)是指在输注静脉麻醉药时应用药代动力学和药效动力学原理，通过调节目标或靶位(血浆或效应部位)的药物浓度来控制或维持麻醉在适当的深度，以满足临床要求的一种静脉给药方法。必须强调，TCI是一种输注静脉麻醉药的方法，并不是完全由微机控制的麻醉，麻醉医师可以根据临床的各种需求来调节靶位药物浓度。并维持麻醉的稳定。7.输注即时半衰期(context-sensitivehalf-time,t1/2C-S)指持续静脉输注某种药物一定时间停药后，血浆或效应部位药物浓度降低50％所需要的时间。可以理解为与输注时间相关的半衰期，反映了持续输注时间与药物消除之间的关系。半衰期是指单次静脉注药后，血药浓度降低了50％所需时间，仅反映单次注入的药物通过生物转化和排泄从体内消除的特性，而不能反应药物在机体内三室之间的转运和分布。芬太尼、阿芬太尼和舒芬太尼输注4小时后，其t1/2C-S分别为262.5、58.2和33.9分钟。这表明阿芬太尼长时间输注后作用持续时间反而比舒芬太尼长。无论输注时间长短，瑞芬太尼持续输注半衰期大约都是3分钟。问答题1.何谓氯胺酮“分离麻醉”?简述氯胺酮的主要缺点及禁忌症.分离麻醉：静脉注射氯胺酮后，病人并不入睡，但痛觉完全可以消失，也就是对任何疼痛没有感觉，这种既保持意识清醒，又使痛觉暂时性完全消失的状态，也就是意识与感觉暂时分离的一种状态，为区别于其他麻醉方式，特称为分离麻醉。氯胺酮的主要缺点(1)氯胺酮对心血管的影响主要是直接兴奋中枢交感神经系统的缘故，在无自主神经控制时，对心肌有直接抑制作用。一般情况下其兴奋作用占优势，故用药后表现为血压升高、心率增快。但对于危重病人，尤其是心血管储备功能低下或儿茶酚胺耗竭的病人或广泛交感神经阻滞的病人，应用氯胺酮后表现为严重的循环功能抑制。(2)颅内压升高氯胺酮麻醉时脑血管扩张，灌注压增高，因此脑血流量增加，颅内压升高。同时，氯胺酮麻醉时还增加脑组织的代谢率和耗氧量。因此，氯胺酮禁用于颅内手术病人。(3)呼吸抑制氯胺酮对呼吸的影响轻微。临床麻醉剂量时偶有短暂的呼吸抑制，若呼吸道能保持通畅，一般不需作辅助呼吸，多能自行恢复，剂量过大，特别是老年人和小儿静脉注射速度过快时，可出现一过性呼吸暂停。(4)精神神经症状主要见于单独氯胺酮麻醉后。临床表现为麻醉苏醒期谵妄、狂躁、呻吟、精神错乱和肢体乱动，严重者抽搐或惊厥。(5)暂时失明主要见于本身存在眼内压升高的病人。(6)分泌物增多氯胺酮麻醉时粘液腺和支气管粘膜分泌增多，可造成呼吸道梗阻，应当注意清理呼吸道，保持通畅，术前常规给予抗胆碱药东莨菪碱。禁忌症(1)严重的高血压患者，有脑血管意外史者(2)颅内压增高者(3)眼内压增高者(4)甲亢，嗜铬细胞瘤患者(5)心功能代偿不全者，冠脉硬化性心脏病，心肌病或有心绞痛病史者(6)咽喉口腔手术，气管内插管或气管镜检查时严禁单独应用此药(7)癫痫和精神分裂病人2.简述氯胺酮的药理作用、适应症氯胺酮的药理作用(1)中枢神经系统作用氯胺酮为中枢神经系统非特异性N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体阻断剂，阻断兴奋性神经传导的NMDA受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制。静脉注射氯胺酮后意识逐渐消失，往往表现为眼睛睁开凝视，眼球震颤，肌张力增加，有时出现不自主肌肉活动。眼睑、角膜和喉反射不受抑制。镇痛作用显著，即使阈下剂量也产生镇痛效应。脑电图表现为α波活动减弱，出现θ和δ波。有时在丘脑和边缘系统出现癫痫样波形，但不向大脑皮质扩散。氯胺酮可使脑血流量和脑耗氧量增加，颅内压随脑血流量增加而增高。过度通气造成低二氧化碳血症可消除这些现象。氯胺酮麻醉苏醒期可出现精神运动性反应，表现为恶梦、幻觉、谵妄、恐怖感等。地西泮、咪达唑仑等药物有助于减少这些不良反应。(2)心血管系统氯胺酮既有直接抑制心肌的作用，又有通过兴奋交感神经中枢而间接地兴奋心血管系统的作用，临床上的表现是这两方面作用的综合结果。对一般病人，主要表现为心血管系统兴奋作用，包括心率增快，血压升高，心脏指数、外周血管阻力、肺动脉压和肺血管阻力均增加；而在危重病人，尤其在交感神经活性减弱的病人，则主要表现为心血管系统抑制作用，血压下降，心肌收缩力减弱，外周血管扩张。氯胺酮对心血管系统的兴奋效应是由氯胺酮阻滞去甲肾上腺素的再摄取（包括摄取Ⅰ和摄取Ⅱ）介导的；同时还可引起交感神经节释放去甲肾上腺素。(3)呼吸系统作用临床剂量的氯胺酮注射缓慢，对呼吸影响轻微，很快恢复。如果静脉注射过快或量过大，尤其当与麻醉性镇痛药伍用时，则引起显著的呼吸抑制甚至呼吸暂停。对婴儿和老人的呼吸抑制作用更为明显。氯胺酮使支气管平滑肌松弛，拮抗组胺、乙酰胆碱和5-羟色胺的支气管收缩作用，故适用于支气管哮喘病人。唾液和支气管分泌物增加，故麻醉前用药以采用阿托品为宜。咳嗽、呃逆、喉痉挛在小儿较成人更常见。喉反射抑制不明显，但保护性喉反射并不保存完整，仍有误吸的可能。(4)其他作用氯胺酮可使眼压轻度增高，可能是由于眼外肌张力不平衡所致。氯胺酮增加妊娠子宫的收缩力强度和频率。此药不影响肝、肾功能。氯胺酮的适应症(1)小儿麻醉对于短小手术，单纯氯胺酮肌肉或静脉注射下即可完成；对于较大手术，可采用氯胺酮、羟丁酸钠和肌肉松弛药复合诱导后行气管插管控制呼吸，术中间断注射氯胺酮维持麻醉。(2)配合肌肉松弛药实施气管插管，适用于先天性心脏病有右向左分流者(3)支气管哮喘病人的麻醉(4)各种短小手术、体表手术和诊断性检查3.简述硫喷妥钠药理作用机制及常见并发症硫喷妥钠药理作用(1)中枢神经系统作用硫喷妥钠容易通过血-脑脊液屏障，作用于中枢神经系统各平面，主要是降低大脑皮质的兴奋性，抑制网状结构的上行性激活系统。静注小剂量即引起镇静、嗜睡，稍大剂量(3—5mg／kg)于10—20秒内使意识消失。由于药物在体内再分布，约经40秒麻醉即开始变浅，约15—20分钟出现初醒。以后继续睡眠约三小时，直至血药浓度降至峰值的10％左右才觉醒，醒后常有宿醉感.硫喷妥钠无镇痛作用，小剂量反而使痛阈降低，对于已有疼痛的病人可引起躁动。对神经肌肉接头的传导无影响，故不产生肌松作用。硫喷妥钠使脑血管收缩，脑血流量减少，从而使颅内压降低。硫喷妥钠降低脑代谢率和脑耗氧量，其下降幅度大于脑血流量减少的幅度，加之颅内压下降后脑灌注压相对地增加，因此对脑有一定的保护作用(2)心血管系统作用对全身情况较好和血容量正常者，静脉注射硫喷妥钠5mg／kg血压可有一过性下降10—20mmHg，同时由于心率代偿性增快而使血压得以恢复。血压下降主要是由于延髓血管活动中枢受抑制和中枢性交感神经活性减少后外周容量血管扩张，回心血量减少所致。硫喷妥钠有抑制心肌的作用，尤其对左心室的直接抑制，当剂量过大或注射速度过快，以及用于低血容量病人或已接受β受体阻滞药的病人，体内代偿机制来不及发挥或已削弱时，心肌抑制作用就明显表现出来，血压可严重下降，甚至循环停止。(3)呼吸系统作用硫喷妥钠通过抑制延髓和桥脑呼吸中枢而产生与剂量相关的呼吸抑制作用。呼吸中枢对二氧化碳刺激的敏感性降低，呼吸频率减慢，潮气量减小，甚至发生呼吸暂停，尤其与阿片类药或其他中枢抑制药伍用时更易发生。硫喷妥钠使喉部和支气管平滑肌应激性增高，易诱发喉痉挛和支气管痉挛，可能与交感神经受抑制而致副交感神经作用相对呈优势有关。(4)对肝、肾功能的影响硫喷妥钠只使肝血流轻微减少，临床剂量对肝功能无明显影响，但大剂量时术后肝功能可轻度抑制，数日内自行恢复，这种情况很难与缺氧引起的肝功能轻度抑制相区别。肝功能差的病人，麻醉后嗜睡时间可能延长。麻醉中因低血压导致肾血流量降低，故尿量减少，也有人认为与麻醉时垂体抗利尿激素分泌增多有关。对肝、肾功能的上述影响，一般无临床意义。(5)对消化系统的影响硫喷妥钠可使贲门括约肌松弛，容易引起胃反流，甚至误吸。浅麻醉时对平滑肌影响不明显，剂量稍大时则呈抑制常见并发症(1)局部刺激临床常用硫喷妥钠溶液呈强碱性，对血管壁有刺激性，静脉给药会产生注射部位局部疼痛。(2)动脉炎若硫喷妥钠误注入动脉内，由于其强碱性质，可引起动脉强烈收缩，肢体和指端剧痛，皮肤苍白，动脉搏动消失，一旦发生应立即由原动脉或周围处注射普鲁卡因、罂粟碱等血管扩张药以解除动脉痉挛。(3)抑制循环系统硫喷妥钠静脉注射过快或注药浓度过高可严重抑制循环功能，导致血压急剧下降(4)抑制呼吸系统硫喷妥钠除了直接抑制呼吸中枢外，还可抑制交感神经而使副交感神经的作用占优势，导致喉头和支气管平滑肌处于敏感状态，易于诱发喉和支气管痉挛。(5)过敏反应个别病人可出现过敏反应或类过敏反应，典型者发病甚急，表现为血压下降、皮肤红斑、荨麻疹等.禁忌症(1)呼吸道梗阻或存在难以保障呼吸道通畅的病情。(2)病情复杂、严重失代偿性心脏病或其他心血管状态不稳定的病人。(3)未经处理的严重贫血、休克、脱水、尿毒症、肾上腺皮质功能不全、支气管哮喘等。(4)无急救设备、不具备供氧条件或气管内插管者。严重肝肾功能不全、婴幼儿、剖宫产者慎用，肥胖病人应减量。(5)反复静注或静滴易过量可延迟苏醒，并可产生快速耐受性。药物必须新鲜配制，如出现变色、粉末难溶，即示变质。与酸性药物混合易出现沉淀