风温肺热病(非重症社区获得性肺炎)诊疗方案

风温肺热病(非重症社区获得性肺炎)诊疗方案非重症社区获得性肺炎性病变：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺炎是最常见的肺炎。本病属祖国医学“风温肺热病”范畴,由风热犯肺，邪壅肺气，肺失清肃所致，以骤起发热、咳嗽、胸痛为主要临床表现。一.诊断(一)疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。(1)病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多。(2)临床表现：发病初起，发热重恶寒轻、咳嗽、咳痰不爽、头痛、舌边尖红、苔薄黄或黄白相兼、脉浮数，或高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰色黄或带血丝、舌红苔黄或腻、脉滑数。(3)主要体征：肺部局部叩诊可有浊音，听诊呼吸音降低或有湿罗音，或有支气管呼吸音。(4)主要辅助检查：肺部X线可有炎性改变：血常规白细胞总数或中性增多。2.西医诊断标准：参照2006年中华医学会呼吸病学分会发布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。(1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。(2)发热。(3)肺实变体征和(或)湿性啰音。(4)WBC10*10^9/L或4*10^9/L，伴或不伴核左移。(5)胸部x线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。(二)证候诊断1.邪袭肺卫证：发热重，恶寒轻，咳嗽痰白、口微渴，头痛，鼻塞。舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。2.痰热壅肺证：高热不退，咳嗽，咳痰黄稠或咳铁锈色痰，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，小便黄赤，伴见大便干燥或便秘，舌红苔黄，脉洪数或滑数。3.痰浊阻肺证：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，伴有疲倦纳呆，腹胀，大便溏，舌淡红，苔白腻，脉滑。4.正虚邪恋证：在风温肺热病病程恢复期，咳嗽、咳痰症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部啰音经久不消者。常见证候有肺脾气虚证与阴虚肺热证。（1）肺脾气虚证：咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，腹胀，大便稀溏，唇舌淡红，脉细无力。（2）阴虚肺热证：低热不退，咳嗽少痰，口燥咽干，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数。二.治疗方案(一)中医辨证论治1.邪袭肺卫证治法：宣肺透表，清热解毒。方药：银翘散合麻杏石甘汤加减；中成药可予银翘解毒丸(颗粒、片)、板蓝根颗粒等。银花15g连翘15g桔梗10g荆芥10g麻黄6g石膏15g杏仁10g甘草3g淡竹叶6g牛蒡子10g豆豉10g薄荷6g2.痰热壅肺证治法：清热化痰，止咳平喘。方药：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减；中成药可选清开灵胶囊、蛇胆川贝液等。麻黄6g石膏15g杏仁10g甘草3g瓜萎皮15g黄芩10g浙贝母10g鱼腥草15g苇茎15g桔梗10g法半夏6g3.痰浊阻肺证治法：燥湿化痰、宣肺止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减；中成药可选消咳喘胶囊、蛇胆陈皮口服液等。法半夏10g陈皮10g苏子15g莱菔子10g白芥子10g茯苓15g炙甘草6g厚朴10g前胡10g款冬花10g4.正虚邪恋证(1)正虚邪恋、肺脾气虚证治法：健脾益气，宣肺化痰。方药：人参五味子汤加减。太子参（代）10g白术10g茯苓10g五味子5g麦门冬5g炙甘草5g桑白皮10g百部10g紫菀10g紫苏子10g痰多去五味子加半夏、陈皮、杏仁；咳重加款冬；虚汗多加龙骨，黄芪；便稀加山药，炒扁豆；纳差加山楂，神曲。(2)正虚邪恋、阴虚肺热证治法：清热宣肺，养阴益胃。方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减。沙参10g麦冬109g玉竹10g桑叶10g白扁豆15g天花粉15g玄参10g浙贝母10g甘草5g山药15g桑白皮10g芦根15g邪留热返，加地骨皮，知母；久咳加百部、百合；汗多加龙骨、酸枣仁。(二)静脉滴注中药注射液根据病情可辨证选用痰热清注射液、热毒宁注射液、生脉注射液、参麦注射液等。（三）其他疗法根据患者病情和临床实际情况，可选用耳尖放血疗法、刮痧法、拔罐（肺俞、肩井）法、针刺清喘穴等疗法。可配合雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。针灸：列缺、尺泽、大椎、肺俞、曲池、丰隆。耳穴：肺、三焦、气管、角窝中贴敷：大椎、天突、肺俞、足三里（四）内科基础治疗1.一般治疗保持空气新鲜，保持呼吸道通畅，有利体位，利于排痰。充足水分，食物热量丰富，含有较多维生素，利于吸收。2.病因治疗（1）抗菌药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。（2）抗病毒治疗：予磷酸奥司他韦胶囊口服。3.对症、支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧等。（五）护理1.情志调护：多进行面对面的沟通，给予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、保持心情舒畅，了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。2.生活调护：应注意经常改变体位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰：注意保暖，避免衣物潮湿；保持室内干燥、温暖、空气新鲜：禁止吸烟，避免疲劳、酗酒等诱发因素，加强体质锻炼，预防感冒。3.饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，清淡饮食，忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。4.病情观察：密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录。四、难点分析及解题思路难点一：老年肺炎的诊断和治疗。老年肺炎病人由于高龄或基础疾病，起病常隐袭，临床表现常不典型，缺乏肺炎的肺部症状，表现为非特异症状，如食欲减退、倦怠、头昏、精神症状或仅表现为基础疾病的恶化，且典型的肺实变体征少见，极易漏诊或延误诊断。老年肺炎常伴基础病，同时多伴营养不良，免疫功能低下，各器官功能的减退造成机体抵抗力差，诊断延误治疗不及时，易出现多脏器功能衰竭等严重并发症。因此掌握老年肺炎的发病特点，详细询问病史，认真体检，特别需重视老年人非特异症状，及时摄胸片，是早期提高诊断率的关键。根据老年肺炎的特点，治疗上强调一旦确诊即应住院，并以抗生素为主导的综合治疗，注意水电解质酸碱平衡，高热者以物理降温为主，避免大量给予解热剂，注意输液量、输液速度，对镇静剂及镇咳剂使用要慎重。抗生素开始应选择高效、低毒、广谱抗菌药物，静脉给予，以后再根据治疗效果和细菌学检查结果换用抗生素。中医方面，老年肺炎属于中医“风温”，病机多为气虚血瘀，风温袭肺，肺失宣肃，痰热壅肺，气机不畅；治疗的关键是宣肺清热、泻肺化痰、益气活血。临床多有报道参麦注射液或黄芪注射注射液联用丹参注射液或川芎嗪注射液中西医治疗老年肺炎，增强抗生索的抗炎作用，促进肺部炎症的吸收，加速疾病恢复。难点二：肺部炎症吸收缓慢或不良。临床上对一部分肺炎患者炎症吸收缓慢或吸收不良，特别是肺组织局限性机化者，治疗比较困难。现代临床和实验研究发现，活血化瘀药物能改善肺部微循环，促进炎症吸收，有利于肺组织的修复而痊愈。故临床上可考虑静脉滴注活血化瘀作用的中成药注射液，或在中药汤剂辨证论治的基础上加入活血化瘀之品，如丹参、桃仁、红花、郁金、牡丹皮、赤芍、毛冬青、三七等，加速炎症的吸收。五、疗效评价(一)评价标准总体评价以住院日10至14天为评判周期。临床治愈：10天内体温恢复正常，咳嗽、咳痰、喘促等主要临床症状消失，其它临床症状消失或好转，肺部体征全部消失，X线检查肺部阴影基本吸收。显效：10天内体温恢复正常，咳嗽、咳痰、喘促等主症及其它临床症状明显好转，肺部体征大部分消失，X线检查肺部阴影大部分吸收。好转：10天内发热、咳嗽、咳痰、喘促主症减轻，肺部体征或x线有所减轻。无效：10天内发热、咳嗽、咳痰、喘促及肺部体征均无明显变化或加重，其它临床症状也多无改善或加重。(二)评价方法（1）主要症状：发热、咳嗽、咳痰、喘促等主症的改善情况。其中，对于“痰”指标包括了痰色、痰量、痰质的改变；壮热的观察指标包括了持续时间、热势、退热时间、热型改变：咳嗽的发作持续时间、咳嗽的剧烈程度，患者的主观感受等。（2）体征：肺部啰音改善情况。（3）理化指标：实验室检查及胸片阴影吸收情况。2、中医证候疗效评估方法参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》制定疗效判定方法如下：中医证候积分分级量化指标(1)发热：____分0分=0级；2分=Ⅰ级；4分=Ⅱ级；6分=Ⅲ级；8分=Ⅳ级。(2)咳嗽：____分由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状，对照计分表进行判断，并记录于患者日记卡。计分日间咳嗽症状夜间咳嗽症状0无咳嗽无咳嗽11～2次短暂咳嗽仅在清晨或将要入睡时咳嗽22次以上短暂咳嗽因咳嗽导致惊醒1次或早醒3频繁咳嗽，但不影响日常活动因咳嗽导致夜间频繁惊醒4频繁咳嗽，影响日常活动夜间大部分时间咳嗽5严重咳嗽，不能进行日常活动严重咳嗽不能入睡(3)咯痰：____分0分=0级；1分=Ⅰ级；2分=Ⅱ级。(4)胸闷痛：____分胸闷痛指标采用疼痛视觉模拟评分法VAS调查采用一条长10cm的长线，两端分别表示“无痛”和“无法忍受的剧烈疼痛”，被测者根据自身疼痛情况，在该直线上做相应标记，距“无痛”端的距离即表示疼痛的强度。0.l.2.3.4．5．6．7．8．9．10基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别“0”分端和“10”分端，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，临床使用时将要有刻度的一面背向病人，让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，意思根据病人标出的位置为其评出分数，临床评定以“0-2”分为“优”，“3-5”分为“良”，“6-8”为“可”，“8”分为“差”。临床治疗前后使用同样的方法即可较为客观的做出评分，并对疼痛治疗的效果进行较为客观的评价。