重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见.

欧洲重症监护医学协会年会（ESICM）2012推荐意见一、推荐意见制定背景（一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确（二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高（三）胃肠道功能障碍的评估方法不足（四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.•胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注，导致胃肠损伤或功能障碍•胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%重症患者胃肠功能障碍发病率较高胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后•胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%GIF：胃肠功能衰竭机械通气时间ICU住院时间GIFGIFNonGIFGIFNonGIF二、方法一般认为，器官功能障碍是一个持续的病理变化过程。“胃肠道功能障碍”是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此对于重症患者，“急性胃肠损伤（AGI）”概念应运而生。目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见，是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的。表1证据质量和推荐强度分级RCT随机对照试验证据质量原理A高RCT或Meta分析B中信用等级下降的RCT或信用等级升高的观察性研究C低完成得很好的观察性研究D很低病例分析或专家意见推荐强度1级强推荐2级弱建议三、共识内容1.胃肠功能(gastrointestinalfunction)2.急性胃肠损伤3.喂养不耐受综合征4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征5.胃肠道症状6.喂养方案7.AGI患者治疗指南1.胃肠功能(gastrointestinalfunction)：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。胃肠道是脏器功能衰竭的发动机。上皮渗透性细胞凋亡屏障功能微生物菌群病理性菌落数量抗菌药物耐药危重病改变肠上皮细胞凋亡、通透性、增殖和粘膜的完整性。脓毒症毒素通过肠道淋巴导致远隔器官的损害。危重病可以改变共生菌，改变细菌的毒力和致病性。危重病损害肠上皮细胞和微生物之间的平衡。肠道机械屏障的完整性是机体防御各种有害病原体入侵的第一道防线胃肠道是人体的“细菌总库”，肠道各种菌群构成的生物屏障具有防御病原体的侵犯、合成维生素等作用即胃酸、肠液、胆汁、胰液等消化液，具有杀菌抑菌的作用，阻止细菌及内毒素在肠道的定植和吸附肠道是黏膜相关淋巴组织的重要组成部分，可调节机体免疫应答，阻止细菌对肠上皮细胞的黏附、破坏，中和毒素胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障•胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能•细菌易位，肠源性感染增加•内毒素增加，脓毒血症•炎性介质吸收，全身性炎症反应•患者住院时间延长，死亡率增加肠屏障功能被破坏急性胃肠损伤(AGI)的定义------欧洲重症监护医学会(ESICM)AGI按严重程度分为４级：Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险Ⅱ级：胃肠功能障碍Ⅲ级：胃肠功能衰竭Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍原发性和继发性AGI原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI（第一打击）。基本原理：常见于胃肠道系统损伤初期。举例：腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等。原发性和继发性AGI继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。基本原理：无胃肠道系统直接损伤。举例：发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注195620121981Fleming和Remington将其深化为：肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量1991美国胸科医师协会与危重医学学会(ACCP-SCCM)建议用“肠功能障碍”代替“肠衰竭”，后期我国黎介寿院士定义“肠功能障碍”为“肠实质与(或)功能损害,导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”Irving提出了“肠功能衰竭”的概念,定义为：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收欧洲重症监护医学会(ESICM)推荐用急性胃肠损伤(AGI)，定义为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，并将AGI按严重程度分为４级：Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险Ⅱ级：胃肠功能障碍Ⅲ级：胃肠功能衰竭Ⅳ级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍2012仍然将肠功能局限于消化和吸收营养方面,而忽视了肠黏膜屏障的功能临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能•胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394腹部病变（如创伤、手术）肠道系统原发性损伤炎性反应1严重疾病恢复非腹部病理（继发性）低灌注复苏胃肠道继发性损伤升压药液体缺血再灌注损伤炎性反应2失去屏障恢复细菌、内毒素进入血液和淋巴管促炎症因子淋巴管转移脓毒症炎症反应3MODS•腹部术后早期恶心、呕吐•休克早期肠鸣音消失•肠动力减弱胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等)之后，具有暂时性和自限性的特点有明确病因，胃肠道功能部分受损定义基本原理症状举例AGIⅠ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394•胃轻瘫伴大量胃潴留或返流•下消化道麻痹、腹泻•腹腔内高压（IAH）I级(IAP=12-15mmHg)•胃内容物或粪便中可见出血•存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kgBW/day目标)AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求定义基本原理症状举例AGIⅡ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等)亦无改善，导致MODS持续存在或恶化给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善定义基本原理症状举例AGIⅢ级定义及常见症状•肠道扩张出现或加重•IAH进展至Ⅱ级(IAP15-20mmHg)•腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)•治疗后肠内营养不耐受持续存在•胃大量潴留•持续胃肠道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症(ACS)患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险定义基本原理症状举例AGIⅣ级定义及常见症状ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394AGIⅠ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.血清胃泌素浓度(ng/l)•重症患者易发生营养不良，合理的营养支持极其关键•各国指南均推荐肠内营养(EN)是重症患者营养支持的首选•重症患者尤其是合并胃肠功能障碍的患者应尽早开始EN胃肠道障碍患者应尽早开始肠内营养ZhongyongChen,ShiliangWang*,BinYu,AoLi.Burns.2007Sep;33(6):708-12.DoigGS,et.al.IntensiveCareMed.2009Dec;35(12):2018-27.研究OR(95%Cl)Kompan1999Kompan2004Nguyen2008Chuntrasakul1996Pupelis2001总计死亡风险利于早期EN利于对照组早期肠内营养可显著降低患者死亡风险与肠外营养(PN)相比，EN可显著增加血清胃泌素浓度P＜0.05胃泌素：一种胃肠激素，可促进胃肠道的分泌功能，促进胃肠到上皮细胞增殖早期肠内营养可显著降低感染风险任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98P=0.036利于早期肠内营养利于延迟肠内营养LewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42AGIⅡ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394IAH---肠内压过高减少使用镇静药物，避免损伤胃肠动力NguyenNQ,et.IntensiveCareMed.2008Mar;34(3):454-60.注：图中横线代表平均胃排空时间胃排空时间t1/2(min)吗啡和咪达唑仑(n=20)对照组(n=16)*P＜0.01•一项纳入36名重症患者的回顾性研究，旨在评估阿片类药物对胃肠动力的影响。研究表明，吗啡等阿片类药物可损伤胃动力，显著延长胃排空时间合理应用促动力药，提高喂养不耐受患者喂养成功率RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.FI患者喂养成功率(%)联合治疗去氧氯普胺红霉素治疗时间(天)•研究表明，去氧氯普胺和红霉素可增加FI患者喂养成功率，两者连用可显著提高疗效AGIⅢ级的治疗及推荐意见分级总结症状治疗推荐AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)•监测和处理IAH(1D)。•排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。•EN不足时避免过早给予(住ICU前7天)肠外营养(PN)以降低院内感染发生率(2B)。•需常规尝试性给予少量的肠内营养(2D)消化道麻痹•尽可能停用抑制肠蠕动的药物和纠正损害肠动力的因素(1C)•由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或预防性使用(1D)•由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不清楚，故不推荐常规使用(2B)•促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施(1D)肠道扩张•除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效(1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压(1A)•盲肠直径超过10cm、24小时内未改善者，在排除机械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明(2B)•盲肠直径超过10cm、保守治疗24-48小时未改善者，推荐使用结肠镜进行非外科减压(1C)•保守治疗无效者，由于存在穿孔的风险，建议行外科手术治疗(1D)•使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔镜手术，术后一定程度上可以改善肠道功能(1B)，预防肠道扩张ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394延迟PN可显著降低重症患者感染发生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染伤口感染•一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可显著降低ICU患者的感染发生率CasaerMP,etal.NEnglJMed.2011Aug11;365(6):506-17AGIⅣ级的治疗及推荐意见ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–3943.喂养不耐受综合征(feedingintolerancesyndrome,FI)喂养不耐