食管癌放射治疗靶区勾画--cui

食管癌放射治疗靶区勾画解剖食管是连接咽与胃的通道。上端起自环状软骨下缘，相当第六颈椎水平。下端第11胸椎水平止于贲门成人男性25-30cm，女性为23-28cm，由上门齿到食管末端为40cm，到隆突为24cm，到胸廓入口18cm，到食管起始部为15cm。3个生理狭窄：食管入口处、主动脉弓及隔肌入口处颈段：食管从入口（下咽部）到胸骨切迹上胸段：胸骨切迹至气管分叉中、下胸段：气管分叉到贲门入口间再一分为二食道的分段方法食管的淋巴引流basedonlymphoscintigraphyfromTanabeetal.19871.局部失败70～80%2.转移20%3.尸检转移50%常规放疗失败常规放疗设野时以食管腔为中心，经典的照射野大小(前宽6.0cm，后斜野5.0cm)80%～90%的等剂量曲线不能包全肿瘤管腔为中心常规野扩大照射野，前宽8.0cm，后斜野6.0cm，80%~90%的等剂量曲线仍不能包全肿瘤管腔为中心扩大野3D-CRTvsIMRT确定GTV的手段食道钡餐透视食道镜与毛刷、活检腔内超声CTPET确定GTV的手段-食道钡餐透视病变的部位、长度、粘膜改变,是否有溃疡穿孔征象以及X线病理分型食道的形态及运动功能改变早期：局限黏膜皱襞增粗和断裂，局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺损晚期：充盈缺损、管腔狭窄和梗阻确定GTV的手段-食道镜检查范围多中心病灶细胞/病理学确定GTV的手段-腔内超声检查肿瘤浸润深度（T分期）：准确性75%-90%（CT49%-59%）淋巴结评估：准确性70%-90%（CT46%-58%）局限性：食道癌与周围结构的空间关系评价困难，对靶区勾画帮助有限；食道狭窄无法检查；运出转移不能评价确定GTV的手段-CT检查最常用的临床评估和靶区勾画手段正常食管壁的厚度3mm，5mm-异常尽管CT不能分辨食管壁的各层，但若肿瘤与周围正常结构间的脂肪层消失，常为T4在CT断层上，肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空气或积液较易区分；但近足端则相对困难，与钡餐透视相比，有时低估3cm长的肿瘤淋巴结评价：纵隔/腹部-短径大于1cm,锁骨上-短径大于0.5cm颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性：准确性：61-90%；敏感性：8-75%；特异性：60-98%RiceT2000;SaundersHS1997确定GTV的手段-PET检查92%-100%食管癌高代谢淋巴结检查的特异性：98%；敏感性：43%基于CT靶区勾画的有益补充不同方法分期的效率(%)－－Kelsen,etal.Gastro-intOncol.2002;P252-257StudytestSensitivitySpecificityFPFNT3/T4V.ST1/T2EUS968957CT914875MRI45796415N0/N1EUS81661637CT51722554PET49901148M1a(CLN)EUS6697917CT5892913----综合24篇文章正常食管壁厚度共测量82例颈段食管壁厚度为4.7±1.1mm胸上段4.1±0.9mm胸中段4.0±1.1mm胸下段4.3±1.1mm最厚处达7.6mm一、较早期食管癌（临床Ⅰ-ⅡA）食管癌放射治疗靶区定义：勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTVCTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解剖屏障包括做调整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2：包括预防照射的淋巴结引流区上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区。中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴结引流区。下段：食管旁、4区、5区、7区和胃左、喷门周围的淋巴结引流区病变上下（在GTV基础上下方向）各外放3-5cm。PTV2：在CTV基础上各外放0.5-0.7cm。放疗剂量：95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）+选择性腔内放疗。或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV120Gy/10次二、中晚期食管癌（原发肿瘤较大（＞T3）和/或CT扫描片显示肿大淋巴结-Ⅱb-Ⅳ）勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）PTV：在CTV基础上各外放0.5cm。单一放疗剂量：95%PTV60-70Gy/30-35次（2Gy/次）推荐中晚期食管癌进行同步放化疗建议方案：PDD25-30mg/m2*3-5天5-Fu450-500mg/m2*5天28天为一周期*2个周期1-3月后巩固化疗3-4周期同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV60Gy/30次（2Gy/次）术后放射治疗一、完全切除手术后（根治性手术）Ⅱa（T2-2N0M0—淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗勾画靶区的标准：1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平下界：隆突下3cm包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区）下界：为瘤床下缘2-3cmPTV：在CTV基础上外放0.5cm。处方剂量：95%PTVDt54-60Gy/27-30次/5.4-6周二、Ⅱb-Ⅲ期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）勾画靶区的标准：1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组相同：上界：环甲膜水平下界：隆突下3-4cm包括吻合口、食管旁、、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。2、中下段食管癌（CTV）：CTV；原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘，便于包括2区的淋巴结引流区）PTV：在CTV基础上外放0.5cm。处方剂量：95%PTVDt54-60Gy/27-30次（2Gy/次）靶体积内剂量均匀度为95-105%的等剂量曲线范围内，PTV：93-107%。三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。正常组织剂量1.肺平均剂量＜13Gy，双肺V20＜30%，双肺V30＜20%。2.脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积＜45Gy/6周。3.心脏：V40＜50%4.术后胸胃：V40＜50%（不能有高剂量点）腹部淋巴结分组简介1区贲门左淋巴结2区贲门右淋巴结3区胃小弯淋巴结4区胃大弯淋巴结5区幽门上淋巴结6区幽门下淋巴结7区胃左动脉干淋巴结8区肝总动脉淋巴结9区腹腔干周围淋巴结10区脾门淋巴结11区脾动脉干淋巴结12区肝十二指肠韧带淋巴结13区胰后淋巴结14区肠系膜根部淋巴结15区结肠中动脉周围淋巴结16区腹主动脉周围淋巴结腹部淋巴结举例11/2区1区贲门右2区贲门左腹部淋巴结举例23区3区小弯侧腹部淋巴结举例37区胃左动脉干淋巴结腹部淋巴结举例48区肝总动脉肝总动脉旁淋巴结腹部淋巴结举例59区腹腔A干LN腹部淋巴结举例614组肠系膜根部淋巴结腹部淋巴结举例716区腹主动脉周围淋巴结