食管间质瘤.

食管间质瘤病例报告胸外科研究生：陈扶扬•胃肠间质瘤是消化道最常见的软组织肉瘤，最常起因于KIT及PDGFRA突变。GISTs可起源于胃肠道的任何部位，但是胃（60%）及小肠（30%）是最常见的原发部位。十二指肠（4%-5%）和直肠（4%）。很少的一部分起起源于食管（1%）和阑尾（1%-2%）。食管是否存在间质瘤？研究发现食管间叶源性肿瘤的临床病理学超微结构、免疫表型均有GIST的特征，故现在一般认为食管间质瘤属于GIST的一部分。食道间质瘤除具有胃肠道间质瘤（GIST）某些相似生物学和形态学特征外，还具有其独立特征:（1）发病率低；（2）多为良性；（3）瘤体积小；（4）平滑肌化生率高；（5）缺乏神经分化，S-100均阴性表达，组织学上不存在丝团样纤维；（6）GIST表达CD117及CD34通常阴性，仅少数部分可局灶阳性。•胃肠道间质瘤：是一种具有多向分化潜能，不同于平滑肌源性和神经源性，而具有独特免疫组化表现和电子显微结构的、间叶性非定向性分化的、有很大异质性和不可预测性的独立临床肿瘤。•食管间质瘤：发生于食管的不同于平滑肌瘤和神经源性肿瘤的一类间叶源性肿瘤，约占胃肠间质瘤的1.3%-5%,占食管间叶源性肿瘤的25.6%。男女均可发生，50一60岁居多，好发于食管下段，早期无特异性临床表现和症状，部分病人体检时发现，病情进展后可有胸骨后疼痛或下咽不适感。•诊断：1.CT扫描和内镜检查证实为实体性肿瘤（有研究证明术前超声内镜引导穿刺下活检确诊率可达90%）；2.肿瘤组织具有梭形细胞和上皮样细胞两种基本细胞成分的病理学特征；3.CD117免疫活性测定阳性，最具特征性的免疫表型标记。免疫组化:CD117(KIT蛋白)：弥漫性阳性表达，约占95%，最具特异性的免疫表型标记。CD34:阳性表达，约占70%，有特异性，是区分典型平滑肌瘤和神经源性肿瘤的有用标记。波形蛋白：阳性表达较多，但不具备特异性。其他包括：SMA、结蛋白、肌动蛋白、S-100、NSE。一般联合检测，提高诊断率，有助于鉴别诊断病理学特征:大体形态特征呈多样性，大小不等，可单发或多发，多位于粘膜下层、肌层或浆膜下层，呈结节状或分叶状，切面呈灰白色或红棕色，质硬，可见出血、坏死、囊性变。HE病理无明显界限，需通过电镜超微结构进行区分：食管间质瘤以梭形细胞为主。•良性、恶性鉴别：•良性：肿瘤体积小于5cm，组织学形态几乎无异型性也无坏死，多张切片未见核分裂或核分裂5/50HPF。•恶性：已有肝、淋巴结及其他部位转移，以及粘膜或肌层有浸润。•其他参考指标：肿瘤体积大于5cm，肿瘤性坏死，核分裂5/50HPF,核异型性明显，细胞丰富且生长活跃，有两项及以上者诊断为恶性，仅有一项诊断为交界性。生物学行为：目前治疗胃肠间质瘤对传统的放化疗不敏感或抵抗，有效率不足5%。手术切除是食管间质瘤唯一可能根治的手段和首选的主要治疗方法。靶向治疗：格列卫（伊马替尼）。•可切除病灶手术是所有病灶（2cm）可切除且无明显并发症发生的GIST患者的主要治疗手段。对于病灶可切除且切缘阴性，但术前存在较高并发症风险的GIST患者，术前推荐给予伊马替尼为主要治疗方案。但是术前应用伊马替尼可能对复发风险的准确评估产生影响。只有在通过术前肿瘤降期可使手术并发症发生风险降低的情况下，才适当考虑术前伊马替尼治疗。•手术治疗：•1.内镜下切除•2.肿瘤摘除术•3.食管切除术选择何种手术方式仍存争议。肿瘤大小肿瘤部位内镜下切除R20mm肿瘤摘除术R20mm食管切除术R90mm有粘膜溃疡，无论肿瘤大小。食管-胃交界的较大肿瘤综上：若肿瘤直径2cm，可首选内镜下切除；肿瘤2cm，可完全切除，首选肿瘤摘除术；若肿瘤出现破裂或切除困难，首选食管切除术靶向治疗（控制肿瘤生长，并非杀灭肿瘤细胞）格列卫（伊马替尼）是晚期、不可切除或转移性GIST的首要治疗手段。KIT酪氨酸蛋白激酶蛋白选择性抑制剂，在大部分的GIST患者中取得了持续的临床获益以及客观有效率。毒副反应包括体液潴留、腹泻、恶心、疲乏、肌肉、痉挛、腹痛和皮疹。舒尼替尼：伊马替尼治疗出现耐药后，作为二线选择药物。简要病史该患者以“胸闷、胸痛1天”为主诉入院。查体：胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度减弱，右侧语颤减弱，右肺叩诊鼓音，右肺呼吸音减弱，可闻及散在湿罗音。辅助检查：1.（外院）胸片：右侧气胸。2.（本院）胸部CT：右侧液气胸；双肺炎症；食管下端壁增厚，主动脉旁软组织影，建议进一步检查。CT可见主动脉旁直径约为37.9mm软组织影（箭头所示）→→•上消化道造影：•胃炎，十二指肠憩室。•↓•胃镜检查：•1.轻度反流性食管炎（食管下段粘膜光滑，颜色灰白色，血管纹理欠清晰）。•2.慢性萎缩性胃炎伴糜烂。•3.十二指肠球炎。胸部强化CT•胸部强化CT：•食管裂空区主动脉旁软组织影，不除外慢性血肿；右侧液气胸，右侧第11肋肋骨骨折；双肺下叶实变影，不除外肺挫伤。→胸部强化CT→↓←•胸部MRI：•食管裂空区异常信号灶，考虑慢性血肿可能性大，不排除少血供肿瘤，与食管及主动脉关系密切。右侧胸水，较前略增多；双肺下叶肺挫伤。•直径最大处约为58.6mm•手术治疗：•1.胸腔镜下左侧胸腔探查术•2.胸腔镜下右侧肺大泡切除术术中所见•术后病理：大体所见：主动脉旁肿物5X4X3cm，包膜完整，切面灰白色，质韧。镜下免疫组化结果：SMA（+），CD117（+），CD34（+），ki-67（3%+）。•病理诊断：（食管外膜）胃肠道间质瘤，危险度分级：低度，建议做C-kit基因检测。•C-kit基因：•原癌基因，4q12-13，在部分胃肠间质瘤上存在C-kit基因突变，突变率90%。11号外显子70%-80%，预后较差。9号外显子5%-10%，预后较好。小结•1.食管间质瘤的概念。•2.食管间质瘤的临床表现与诊断。•3.食管间质瘤的治疗。•4.食管间质瘤的手术方式选择。•5.食管间质瘤术后治疗。思考与讨论•Q1.拟定手术方式时，先做左侧还是右侧？•Q2.食管间质瘤与食管平滑肌瘤及食管神经源性肿瘤的鉴别诊断？•通过免疫组化区分:•食管间质瘤的特异标记物：CD117•食管平滑肌瘤的特意标记物：desmin，actin。•食管神经源性肿瘤的特异标记物：S-100•食管平滑肌瘤占食管肿瘤的0.5%-0.8%，占食管良性肿瘤的90%。其严重程度与肿瘤大小和部位不完全平行，取决于肿瘤环绕管腔生长情况。80%为于主动脉弓水平以下的食管中、下段。97%位于食管环形肌表面，3%呈息肉状向食管腔内或纵膈内生长。