髋关节讲座

发育性髋关节脱位的诊断筛查治疗莱州市妇幼保健院戚淑华定义发育不良的类型发病特点最常见的髋关节畸形，发病率为1～3.4¡ë男：女之比为1:5或1:8，女孩多见左侧发病率高于右侧北欧、北美多非洲很少我国北方多，南方少臀位产多见第一胎多见影响生活质量致残率高特点—生活习惯发病率病理变化包括：骨骼、关节囊和软组织三方面骨骼：髋臼、股骨头、股骨颈、骨盆和脊柱软组织：盂唇、关节囊、圆韧带、肌肉和髋臼横韧带危害步态异常、跛行、腰椎畸形髋关节疼痛髋关节活动度减少下肢不等长治疗复杂、损伤大、效果不满意骨性关节炎、股骨头坏死、人工股骨头置换术增加经济负担大龄儿童手术复杂效果差疗效概述强调早期治疗，婴幼儿期治疗最佳，年龄越大效果越差，一般认为2-3岁后治疗，即使非常成功，致35岁后将发生髋关节痛，因此强调新生儿普查，及时诊治获得痊愈。那些为可疑因素??临床表现新生儿期1、大腿或/和臀部皮肤纹理（皮纹）不对称。大腿，腹股沟和臀部的皮纹不对称，包括皮纹的数量，位置和长度临床表现新生儿期2、双下肢不等长，单侧髋脱位可见患侧下肢短缩；3、患侧臀部小临床表现新生儿期4、患肢活动较少5、髋关节有弹响临床表现新生儿期6、外展受限：是最可靠的脱位征象。临床表现学步期儿童1、跛行是主要体征2、双侧脱位者有典型的“鸭步”。发现可疑因素影像学检查方法B超：新生儿髋关节主要由软骨构成，X线片很难显影。而超声则可以很好地显示软组织解剖以及头臼关系Graf法首先将超声运用到婴儿髋关节的检查影像学检查方法诊断标准正常Ⅰa:α≥60°,β≤55°Ⅰb:α≥60°,β＞55°(覆盖率≥50％）诊断标准可疑Ⅰb:α≥60°,β＞55°(覆盖率＜50％）Ⅱa㈩:α（50--59°）,β＞55°Ⅱa（-）:α（50--59°）,β＞55°（形态好）诊断标准异常Ⅱa（-）:α（50--59°）,β＞55°（形态差）Ⅱb:α（50--59°）,β＞55°(大于84天）Ⅱc:α（43--59°）,β(55--77°)D:α（43--59°）,β＞77°影像学检查方法X线检查常用的方法是拍双髋关节正位片。可直接观察到股骨头和髋臼的关系。适用于3个月以上的儿童影像学检查X线检查Y型软骨联线－H线Perkin方格Shenton线X线检查X线检查X线检查X线检查Shenton线Sharp角臼头指数颈干角CT扫描检查髋臼形态股骨头形态颈干角前倾角头臼关系软组织崁入核磁共振检查（MRI）对髋关节之矢状或额状面检查，臼内软组织、圆韧带、盂唇内翻时间长，不配合，需用药物等缺点，非常规检查国内诊断时间大城市：6—12月中小城市：12—18月农村：1--3岁山区：大于3岁新生儿期筛查方法高危因素新生儿期筛查方法首先了解有无高危因素存在观察：1、大腿，腹股沟和臀部的皮纹是否对称新生儿期筛查方法2、臀部是否一侧增宽；3、双侧下肢是否等长；4、一侧下肢是否总处于外旋位置；5、一侧肢体是否活动较少。新生儿期筛查方法Ortolani试验（弹入征）：也称为外展试验。平卧位，屈膝、屈髋90º，检查者两手握膝同时向外展，正常膝可外展触及台面，脱位时外展受限，不能触及台面，称为外展试验阳性。有时外展至75º左右，股骨头可弹跳回到髋臼内，称为Ortolani弹跳。新生儿期筛查方法Barlow实验（弹出征）：平卧位，屈髋屈膝，检查者一手固定骨盆，另一只手握住膝关节，并下压，可感到股骨头向后脱出，去除压力后股骨头又恢复原位。新生儿期筛查方法Allis征：双膝屈曲85-90°，双足并齐，观察两侧膝关节的高度是否在一个水平线上髋脱位使大腿短缩，患侧膝关节低于健侧，称为Allis征阳性有助于单侧脱位诊断新生儿期筛查方法婴儿期筛查方法学步儿童筛查方法1、跛行2、站姿异常：腰椎前突，臀部后翘（见图示）筛查方法治疗原则1－6个月的治疗Pavlik挽具（吊带）生后～3个月，成功率＞90％年龄大于6个月，成功率＜50％1-6个月的治疗Pavlik吊带佩戴要求髖屈曲:90°～110°髖外展：70°前侧带：维持髖屈曲后侧带：维持髖外展1-6个月的治疗前侧带：维持髖屈曲90°～110°横带：乳头水平小腿带：恰好位于膝关节以下总体效果：大小合适，孩子穿戴舒适1-6个月的治疗后侧带：维持髖关节外展≈70°后侧带要松弛，目的只是限制内收，不是为了外展最大外展角度，取决于孩子下肢的重力1-6个月的治疗挽具：24小时穿戴穿戴后每周复查每2~4周行超声或骨盆平片检查复位情况使用3~4周仍未复位，应放弃Pavlik吊带治疗复位后，稳定4~8周7个月～1.5岁的DDH治疗保守治疗：金标准闭合复位＋人类位（humanposition）石膏裤固定复位后需X线检查复位效果如果复位效果不确定，则需要行关节造影如果内收肌紧张，妨碍外展，则行经皮内收肌肌腱切断术7个月～1.5岁的DDH治疗人类位石膏固定要求：屈髋90～110°,外展＜70°该体位有利于减少股骨头坏死的发生率4~6周后更换石膏（二期石膏固定）6M-18M治疗内收肌切断术闭合复位人位石膏固定18M以上儿童手术方法内収肌切断术髂腰肌松解术骨盆截骨术（salterpemberton）股骨短缩旋转截骨术并发症再脱位感染关节僵硬股骨头坏死髋臼硬化、囊性变、股骨头变形影响髋关节形态和功能残余髋臼发育不良骨关节炎疗效概述婴幼儿期治疗最佳，年龄越大效果越差，一般认为2-3岁后治疗，即使非常成功，致35岁后将发生髋关节痛，因此强调新生儿普查，及时诊治获得痊愈。宣教非常重要。产前超声检查莱州市妇幼保健院栾泽东产前超声检查现状我国的出生缺陷发生率居高不下，而且近年来呈较快上升趋势，每年出生的缺陷儿大约120万，给家庭和社会带来了沉重的经济负担和精神负担。山东省出生缺陷的顺位先天性心脏病唇腭裂多指脑积水尿道下裂外耳畸形肢体畸形以上疾病占总出生缺陷的75%。胎儿面颊部皮下纤维脂肪瘤17W全前脑喙鼻畸形产前超声检查现状随着医学科学的发展、仪器的不断更新和广大超声工作者的积极努力，我国的产前超声检查已取得长足的进步。超声医学最大的贡献是最大规模、最大范围的降低了畸形儿的出生。我院的超声检查设备和检查技术在烟台乃至全省都处于领先水平。GEVolusonE8高档彩超不同孕期四维图像胎儿不同面部表情图像胎儿面部四维图像胎儿中央唇裂产前超声检查分级根据卫生部《产前诊断技术管理办法》中国医师协会超声医师分会《产前超声检查指南（2012）》山东省《产前超声检查技术规范》早孕期超声检查早孕期普通超声检查11~13+6孕周NT超声检查中晚孕期超声检查Ⅰ级超声检查（一般产前超声检查）Ⅱ级超声检查（常规产前超声检查）Ⅲ级超声检查（系统产前超声检查）Ⅳ级超声检查（针对性产前超声检查）Ⅰ级产前超声检查（一般产前超声检查）指一般产科超声检查主要对胎儿的生长发育进行大致评估，为产科临床提供一些有意义的诊断依据，此级别超声检查不是以检测胎儿畸形为目的。Ⅱ级产前超声检查（常规产前超声检查）主要评估胎儿大小、羊水量、胎盘以及筛查卫生部规定的六大类严重结构畸形，包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。Ⅲ级产前超声检查（系统产前超声检查）适合所有孕妇，除了对胎儿大小以及卫生部规定的六大类致死性畸形进行筛查之外，对胎儿主要解剖结构进行系统观察以及对严重结构畸形进行系统筛查。Ⅳ级产前超声检查（针对性产前超声检查）主要对产前超声筛查发现或可疑的胎儿异常以及具有胎儿异常高危因素的孕妇进行产前诊断。针对胎儿、孕妇特殊问题进行特定目的的检查。如胎儿超声心动图检查、胎儿神经系统检查、胎儿肢体检查、胎儿颜面部检查以及胎儿染色体产前超声筛查等。有限产前超声检查主要用于急诊超声或床旁超声，仅对临床医师要求了解的某一具体问题进行检查，如只了解胎位、胎儿数目、胎儿心率、羊水量及孕妇宫颈长度、盆腹腔积液或生物物理评分等。产前超声检查的安全性众多研究证实：诊断剂量超声对胎儿没有任何危害！妊娠11周前是胚胎发育、器官分化的重要时期，因此若无异常、此期最好少做或不做超声检查。胎儿畸形的分类第一类：早期畸形。如无脑儿、脊柱裂、连体双胎等。第二类：一过性状态。不一定是胎儿畸形，但可以提示潜在的染色体异常或发生其他系统异常的预兆。如NT增厚、脉络从囊肿、肾盂积水等。第三类：可变畸形。可发生在不同孕周，如脑积水、膈疝、主动脉缩窄等。第四类：晚期畸形。这些畸形影响晚发育的器官或者畸形在早期发育的器官的最终表现，如小头畸形、无脑回畸形、成骨发育不全Ⅳ型、重复肾等。胎儿畸形产前超声检查的时机1、11~13+6周彩超检查2、18~24周系统胎儿彩超检查3、24~28周胎儿心脏彩超检查4、晚孕期彩超检查是胎儿畸形产前超声诊断的重要补充11~13+6孕周NT超声检查1、确诊宫内妊娠，胎儿是否存活，排除早期妊娠并发症。2、估测孕龄，确定预产期，为中晚期胎儿生长评估打下基础。3、诊断多胎妊娠，确定绒毛膜性，早期预测TTTS发生和进程。4、早期筛查胎儿染色体异常，特别是21~三体。5、早期筛查胎儿某些严重畸形，特别是心脏畸形。6、早期筛查胎儿某些遗传综合症。11~13+6孕周超声检查内容1、NT测量2、NB测量3、膀胱测量4、上、下颌骨测量5、脐、动静脉检测6、DV血流波形检测7、CRL长度8、胎盘体积9、胎儿心率NT(胎儿颈项透明层)的检查NT的测量时间应在11~13+6孕周（CRL在45~84mm）时进行，最佳时间12~13孕周。NT判断标准NT正常值应≤3。NT增厚不管孕妇年龄多大，实验室检测是否正常，均应进行绒毛取样、抽羊水或脐血行染色体核型分析。NT增厚NT增厚的意义NT增厚常见于胎儿染色体异常、严重的胎儿畸形及罕见的基因综合征1、NT增厚在染色体异常的胎儿中，约50%是21-三体，25%是18-三体或13-三体，10%是特纳氏综合症，5%是三倍体，10%是其它染色体异常。2、NT增厚而染色体正常的胎儿常见于心脏畸形、膈疝、脐膨出、体蒂异常、胎儿运动不能序列征和一系列骨骼发育不良及罕见的基因综合征。NB（胎儿鼻骨）检查NB的测量及正常值NB的判断标准和意义NB的判断标准NB≥2.5mmNB测量的意义21-三体60%~70%鼻骨缺如18-三体50%鼻骨缺如13-三体30%鼻骨缺如注：染色体正常胎儿中亦有1.4%缺乏鼻骨正常鼻骨与鼻骨缺如13周脊柱裂系统产前超声检查检查时间：20~24孕周检查内容（1）胎儿数目（2）胎儿方位（3）观察并测量胎心率（4）胎儿生物学测量：双顶径、头围、腹围、股骨和肱骨长度（胎儿解剖结构检查：①胎儿头颅：观察颅骨强回声环以及颅内重要结构，包括大脑半球、脑中线、侧脑室、丘脑、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池。②胎儿颜面部：观察上唇皮肤的连续性。③胎儿颈部有无包块、皮肤是否水肿。系统产前超声检查④胎儿胸部：观察胎儿双肺的位置、大小、回声及有无占位，观察胎儿心脏四腔心切面、左右室流出道切面，怀疑胎儿心脏大血管畸形者，建议进行胎儿超声心动图检查。⑤胎儿腹部：观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口。⑥胎儿脊柱：通过脊柱矢状切面冠状脊柱，必要时加做脊柱冠状切面及横切面。⑦胎儿四肢：观察胎儿双侧肱骨及尺桡骨、双侧股骨及胫腓骨。系统产前超声检查⑹胎儿附属物检查：①胎盘及脐带：观察胎盘位置、测量厚度、评估胎盘成熟度、脐带血管数目和脐带插入胎盘的位置。②羊水量：用羊水最大深度或羊水指数评估羊水量。⑺孕妇子宫：观察宫颈内口，如孕妇提高子宫肌瘤病史，在条件许可情况下，评估子宫肌瘤位置及大小。建议在整个孕期当中必须、至少进行1次系统产前超声检查。胎儿心脏超声检查重点群体母亲方面：1、具有先天性心脏病家族史。2、35岁以上高龄孕妇。3、孕妇合并糖尿病、妊高症、结缔组织