阜外-黄洁心脏移植-终末期心力衰竭的最佳治疗选择.

心脏移植——终末期心力衰竭的最佳治疗选择中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院黄洁全球/中国/阜外心脏移植现状心脏移植病人的入选和排除标准心肺运动试验在心衰预后评价中的应用AdultandPediatricHeartTransplantsNumberofTransplantsbyYear1873226711,2612,3582,9973,5263,8234,5244,7474,7254,9214,8214,8014,6824,6044,5194,2024,1024,0333,9073,8303,7983,9133,9663,9943,9904,0244,1374,1884,1960500100015002000250030003500400045005000NumberoftransplantsNOTE:ThisfigureincludesonlythehearttransplantsthatarereportedtotheISHLTTransplantRegistry.Assuch,thepresenteddatamaynotmirrorthechangesinthenumberofhearttransplantsperformedworldwide.2014JHLT.2014Oct;33(10):996-1008全球/中国/阜外心脏移植现状AdultHeartTransplantsDiagnosisbyLocation(Transplants:January2006–June2013)Myopathy57%Congenital4%Retx1%CAD33%Other0%Valvular4%EuropeMyopathy52%Congenital3%Retx3%CAD39%Other1%Valvular2%NorthAmerica心肌病75%先天性2%再移植1%冠心病17%其它2%瓣膜病2%阜外医院2004-20142014Forsomeretransplantsdiagnosisotherthanretransplantisreported,sothetotalpercentageofretransplantsmaybegreater.JHLT.2014Oct;33(10):996-1008全球/中国/阜外心脏移植现状AdultHeartTransplantsDiagnosisbyAgeGroup(Transplants:January2006–June2013)74%10%5%7%1%2%18-39years56%2%2%37%1%3%MyopathyCongenitalRetxCADOtherValvular40-59years41%1%2%53%0%3%60-69years37%0%3%58%1%2%70+years2014Forsomeretransplantsdiagnosisotherthanretransplantisreported,sothetotalpercentageofretransplantsmaybegreater.JHLT.2014Oct;33(10):996-1008全球/中国/阜外心脏移植现状AdultandPediatricHeartTransplantsRecipientAgeDistributionByEra051015202530354045505560650-910-1718-3940-5960-6970+%oftransplantsRecipientage1982-1995(N=43,335)1996-2005(N=41,566)2006-6/2013(N=28,494)p0.00012014JHLT.2014Oct;33(10):996-1008全球/中国/阜外心脏移植现状11133461117296755728792149150177232249050100150200250199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201331/10/2014中国大陆心脏移植注册登记例数（注册登记数据至2014年10月共计1406例）全球/中国/阜外心脏移植现状4601771631098467383231312820149050100150200250300350400450500中国33家心脏移植中心上报总手术量最早手术为1995年。2010年开始实时上报全球/中国/阜外心脏移植现状近5年国内前9家移植中心手术量中国心脏移植注册中心65423017121814144626343599111350102030405060702010年2011年2012年2013年24/10/2014年ISHLT报告显示年全球移植量40例/年共13家，50例/年共9家全球/中国/阜外心脏移植现状近5年国内移植中心数量及手术量与ISHLT对比中国心脏移植注册中心JHeartLungTransplant.2013;32(10):951-964ISHLT报告显示年全球移植量40例/年共13家，50例/年共9家全球/中国/阜外心脏移植现状国内近5年心脏移植中心规模与围术期生存率9796949894888887849291919395947075808590951002010年2011年2012年2013年2014年大中心30例/年中中心≥10例/年小中心10例/年桂林解放军181医院院内死亡率35.7%（5/14例）中国心脏移植注册中心2010年-6/2014年全球/中国/阜外心脏移植现状阜外与ISHLT成人心脏移植生存曲线(Transplants:January1982–July2014)66.860.185.278.072.195.392.189.083.183.177.50.020.040.060.080.0100.00123456789101112131415Survival(%)Years1982-1991(N=21,342)1992-2001(N=38,966)2002-2005(N=13,496)2006-6/2011(N=18,896)阜外6/2006-4/2014(N=438)Mediansurvival(years):1982-1991=8.4;1992-2001=10.7;2002-2005=NA;2006-6/2011=NAAllpair-wisecomparisonsweresignificantatp0.0001except2002-2005vs.2006-6/2011(p=0.9749)中国心脏移植注册中心全球/中国/阜外心脏移植现状20142007年8月15日第一例心脏移植术后应用ECMO至2014-8-1共应用32例，应用率占心脏移植总数7.1%心脏移植术后应用者院内存活65.6%术后存活病人应用ECMO最长持续时间8.0天(192h)ECMO持续时间:出院存活4.0d/(95.0±52.4)h出院死亡6.7d(230.2±189.3)h阜外ECMO在心脏移植后的应用全球/中国/阜外心脏移植现状阜外心脏移植后ECMO的效果存活率65.6%11例死亡32例ECMO446例心脏移植ELSO20年110例存活率34-46%阜外10年32例存活率65.6%全球/中国/阜外心脏移植现状阜外医院ECMO对移植的贡献(6/2004-7/2014)心脏移植446例，院内死亡16例，死亡率3.5%心脏移植后ECMO32例，占心脏移植的7.1%如无ECMO，心脏移植院内死亡率将达8.2%全球/中国/阜外心脏移植现状抗排异治疗方案和心内膜心肌活检免疫诱导＋三联免疫抑制治疗方案舒莱（手术当日及术后第４天应用）甲基泼尼松龙冲击（术中、手术当日~术后1或2天）环孢素+泼尼松+霉酚酸酯（术后1~3天开始）根据血药浓度调整环孢素用量心肌活检术后2周、3月、6月～9月、12月急性心肌排异调整药物2～3周后再次活检全球/中国/阜外心脏移植现状EMB：ISHLT指南Ⅱa类推荐诊断和指导治疗排异反应的金标准国际各中心EMB频率不一，国内仅阜外常规作国外第1年一般进行EMB约12次阜外监测经验：常规术后3周/3月/6月/12月有可疑征象排异治疗后心内膜心肌活检监测排异反应（EmdomyocardialBiopsy,EMB)全球/中国/阜外心脏移植现状阜外250例病人890例次EMB排斥反应发生率全球/中国/阜外心脏移植现状阜外病人术后不同时段死因分类*2例全身淀粉样变性，1例全身线粒体病累及呼吸机,1例马凡脑出血，1例自己停药死亡原因0-30天（N=393)31天-1年(N=393)1年-3年(N=352)3年-5年(N=241)5年-10年(N=142)CAV————1（0.7%）癌症—1（0.3%）—1（0.4%）3（2.1%）多器官功能衰竭1（0.3%）4（1.0%）———感染—1（0.3%）1（0.3%）1（0.4%）—呼吸衰竭—1（0.3%）———脑血管原因——1（0.3%）——排异反应—2（0.5%）1（0.3%）—1（0.7%）肾衰—1（0.3%）1（0.3%）——移植物衰竭3（0.8%）4（1.0%）—4（1.7%）3（2.1%）其他1（0.3%）—5（1.4%）*——全球/中国/阜外心脏移植现状阜外与ISHLT病人中期主要死亡原因对比3.5%0.3%1.0%1.3%0.8%5.7%0.9%1.6%0.8%3.9%0%2%4%6%8%10%移植物衰竭CAV急性排异恶性肿瘤感染阜外平均随访3.4年ISHLT随访3年全球/中国/阜外心脏移植现状心脏移植病人的入选和排除标准慢性心力衰竭治疗原则A期B期C期D期目标－治疗高血压－鼓励戒烟－治疗脂质紊乱－鼓励规律运动－不鼓励饮酒－控制MS目标-A及B期所有治疗策略目标-A及B期所有治疗策略-控制盐摄入-常规用药：利尿剂/β阻滞剂/ACEI目标－ABC期所有治疗策略－终末期关怀－晚期病房治疗选择合适患者使用ACEI/ARB合适患者使用ACEI/ARB,β受体阻滞剂植入ICD合适患者使用醛固酮阻滞剂ARB/洋地黄肼屈嗪/硝酸酯CRT/ICD心脏移植持续静脉正性肌力药物持续机械辅助试验性外科/药物治疗UCHSCHTX（C、D期HF）BEST/布新洛尔(C期HF）COPERNICUS/卡维地洛（C期HF）COMPANION/CRT-D）（C期HF）RALES/螺内酯(C期HF）Consensus/依那普利C/D期HF(1985-86）U.MinnesotaC/D期HF(1979-84)Consensus/安慰剂C/D期HF(1985-86心脏移植与药物/器械治疗C/D期心衰Braunwald’sHeartDisease7theditionI类：证据水平ANYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者CRT-P/CRT-D治疗建议：LVEF≤35%，窦性心律，QRS波≥120ms最佳药物治疗基础上不必卧床的NYHA心功能Ⅳ级（最近1月内无心衰事件住院，预期生存6个月）Ⅱa类：证据水平B心力衰竭伴有永久性房颤患者的CRT治疗建议：NYHA心功能III/IV级，LVEF≤35%，QRS波≥130ms由房室结消融所致心室起搏依赖/心室率慢需充分心室起搏（植入CRT-D患者，要求良好功能状态下预期生存超过1年）2010年欧洲心脏病学会心力衰竭CRT治疗指南心脏移植适应症绝对适应症血流动力学恶化患者反复心源性休克依赖静脉血管活性药物的支持以维持器官灌注PeakVO210mL/kg/min出现无氧代谢严重缺血症状至持续常规活动受限,不能用CABG和PCI解决反复发作有症状的恶性心律失常,所有治疗方法均无效相对适应症PeakVO211-14mL/kg/min（或≤55%预计值）和活动严重受限反复不稳定缺血发作，不适合作其它干预治疗反复发生非服药顺从性不好所致的液体平衡/肾功能不稳定不适宜的适应症仅有LVEF