阴道分泌物检查.

第十二章阴道分泌物检查theexaminationofvaginaldischargeKEYPOINTS1.Characteroffemalevaginalorganicanatomyandphysiology2.Collectionofvaginaldischargespecimen3.Physicalandpathogenicbiologyexamination4.Morphologicofpathogenicbiologyanditsvariationofvaginaldischarge5.Qualitycontroloftheexaminationofvaginaldischarge上页MajorObjectives•掌握阴道分泌物理学检查、病原生物学检验•熟悉细菌性阴道病的发病机理和阴道分泌物检查的质量控制•了解生理状态下，女性阴道的组织解剖学、生理学特点和阴道分泌物标本的采集•重点阴道分泌物理学和病原生物学检验•难点阴道分泌物病原微生物形态学特征上页概述为女性生殖系统分泌的液体，主要由阴道粘膜渗出液、宫颈腺体及子宫内膜分泌物混合而成，总称阴道分泌物，又称“白带”(1eukorrhea)。阴道分泌物(vaginaldischarge)上页不同时期女性阴道的结构和功能特点：1、阴道的组织解剖学特点卵巢子宫输卵管阴道上页阴道上皮层固有层青春期：雌激素↑上皮增厚，层次↑2、生物化学作用表层中层底层绝经期：雌激素缺乏上皮变薄上页•表层细胞角化的阴道鳞状上皮（10×100）上页•中层阴道鳞状上皮细胞（10×40）返回上页第一节标本采集与处理-采集前24h禁止性交、盆浴、阴道灌洗及局部用药等-采样所用器具必须清洁干燥、无菌、无化学药品或润滑剂-应根据不同的检查目的来选择采集部位-应根据不同检测方法进行阴道分泌物涂片的制备-采集后立即送检阴道分泌物采集要求：返回上页第二节阴道分泌物理学检查一、颜色与性状二、阴道清洁度三、阴道分泌物pH测定上页一、颜色与性状•白色稀糊状、透明似蛋清，无气味、量多少等。正常阴道分泌物:上页异常阴道分泌物:常见于应用雌激素药物后卵巢颗粒细胞瘤2.脓性：泡沫状脓性黄色、黄绿色，味臭多见于滴虫化脓性细菌感染常见于滴虫性阴道炎1.大量无色透明粘性：上页白色豆腐渣样或凝乳状小碎块4.血性分泌物内混有多少不定的血液，有特殊臭味真菌性阴道炎的特征可见于宫颈息肉、子宫粘膜下肌瘤等3.豆腐渣样上页异常阴道分泌物:返回5.黄色水样病变组织变性、坏死所致常见于子宫粘膜下肌瘤、宫颈癌等稀薄均匀粘度很低见于细菌性阴道病（bacterialvaginosis，BV）6.灰白色奶油样上页异常阴道分泌物:二、阴道清洁度根据阴道分泌物生理盐水涂片，高倍镜下观察白细胞、上皮细胞、乳酸杆菌与杂菌的多少初步判断。上页阴道分泌物清洁度分级清洁度阴道杆菌杂菌上皮细胞白细胞临床意义Ⅰ度++++无或少许满视野0-5正常Ⅱ度+++1／2视野6-15正常Ⅲ度+++少许16-30提示有炎症Ⅳ度少许++++无或少许30严重阴道炎上页返回正常阴道分泌物:阴道乳酸杆菌上皮细胞大量白细胞细胞内革兰阴性双球菌异常阴道分泌物:上页三、阴道分泌物pH测定一般采用pH试纸测定法正常：阴道分泌物呈酸性pH≤4.5(多在pH4～4.5之间)pH值增高：正常见于幼女和绝经期妇女异常见于各种阴道炎返回上页第三节阴道分泌物病原生物学检验一、阴道毛滴虫(trichomonasvaginalis,TV)二、细菌1.阴道加德纳菌(gardnerellavaginalis，GV)2.弯曲弧菌（Mobilancus）3.淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）三、阴道真菌（vaginalfungus）上页阴道毛滴虫•阴道的致病性厌氧寄生原虫，虫体为8～45μm，呈梨形或椭圆形，无色透明，大小多为WBC的2～3倍细胞核前鞭毛后鞭毛波动膜轴柱上页•阴道毛滴虫形态（生理盐水涂片）上页•阴道毛滴虫形态（革兰染色）梨形园形、三角形无色透明环上页•阴道毛滴虫形态（革兰染色）皱缩形异形上页阴道加德纳菌(gardnerellavaginalis，GV)•为革兰阴性或染色不定（有时可呈革兰阳性）的球杆菌，有细胞壁，无鞭毛，不形成荚膜和芽胞•兼性厌氧•最适温度35℃～37℃•最适pH6.0～6.5，pH4.5时不易生长，pH4.0不生长上页革氏染色：•大小：O.5µm×1.5µm～2.5µm；•形态：具有多形性，呈小杆状或球状；•排列：呈单个或成双排列。•正常：无此菌或仅见少许。•细菌性阴道病：可见到大量的加德纳菌。上页革兰染色阳性或阴性小杆菌革兰染色阴性球菌返回上页弯曲弧菌(Mobilancus)•为厌氧菌•革兰氏阴性弧菌•形态：呈弧形，两端尖细；•排列：呈单个或呈双排列。•正常：无此菌或仅见少许。•细菌性阴道病：除最常见的是加德纳菌外，其次是动弯杆菌。上页革兰氏阴性弧菌上页线索细胞（cluecell）•是诊断BV的重要指标之一•定义：是阴道鳞状上皮细胞的胞质表面粘附大量GV及Mobilancus或其他厌氧菌，其边缘不整齐，呈锯齿状，为线索细胞。上页粘附大量加德纳菌（革兰染色）粘附大量弯曲弧菌（革兰染色）上页•粘附大量细菌（美兰盐水湿片染色法）上页附：细菌性阴道病•阴道生态环境的改变，GV和大量致病性厌氧菌增多，GV可产生丙酮酸和氨基酸，脱羧基生成的胺促使阴道pH值升高；精液可使阴道pH值升高，在此环境下GV逐渐形成优势菌。•厌氧菌产生的胺可导致上皮细胞脱落和大量分泌物排出，阴道分泌物中氨增加，产生特殊腥臭味，导致BV的发病。•BV属STD。GV还可引起早产、产褥热、新生儿败血症。上页精液（碱性）BV患者促使(杀死厌氧菌的作用减弱或消失)乳酸杆菌↓阴道分泌物产生GV获得合适的pH环境，逐渐形成优势菌过氧化氢↓(过度生长，可达1千-1万倍)胺↑使阴道pH↑（≥4．5）阴道分泌物↑胺↑可引起产生臭味(鱼腥味)导致BV使GV+某些厌氧菌大量繁殖↑生成相应产生高浓度的丙酮酸和氨基酸厌氧菌1、皮肤粘膜过敏，血管通透性↑2、阴道上皮细胞脱落和大量分泌物排出BV发病机理示意图脱羧基阴道pH↑早产、产褥热、新生儿败血症等上页①阴道分泌物增多，灰白色稀薄均匀如奶油样②分泌物的pH值4.5③胺试验阳性(即有鱼腥气味)④线索细胞阳性。(以线索细胞检出≥20％为阳性)，革兰染色见特定菌群分布第4项加上前3项中2项即可诊断BV返回实验室诊断标准：上页淋病奈瑟菌（Neisseriagonorrhoeae）俗称淋球菌人类是淋球菌的唯一宿主，主要引起泌尿生殖系统粘膜的急性或慢性化脓性感染淋病是发病率较高的性传播疾病之一临床上多表现为急性症状，少数为慢性过程上页为革兰阴性双球菌形态：似肾形或咖啡豆状排列：常成双排列，凹面相对急性淋病患者的淋球菌常被吞噬于中性粒细胞内慢性淋病患者的淋球菌多分布在细胞外上页细胞内细胞外上页①涂片革兰染色法将分泌物涂片作革氏染色后，选择细胞均匀部位，油镜观察；白细胞内或细胞外呈肾形或咖啡豆状，成对排列，凹面相对的革兰氏阴性双球菌；报告：找到“细胞内或细胞外革兰氏阴性双球菌”。检查方法及方法学评价：上页①涂片革兰染色法•简便、快速，阳性结果结合不洁性生活史及症状，即可作出初步诊断。•但病情较轻者，涂片中淋球菌较少，形态不典型，又位于细胞之外时，则往往难以下结论。•还必须从形态上与其他革兰阴性双球菌鉴别。上页检查方法及方法学评价：淋病奈瑟菌形态鉴别淋球菌其他革兰阴性双球菌上页•最终靠培养鉴定②培养法•是诊断淋病的重要手段•对于涂片检查呈阴性的可疑患者，可作淋球菌培养上页检查方法及方法学评价：③淋球菌直接玻片协同凝集反应•淋球菌的抗体致敏具有SPA的金黄色葡萄球菌可以和分泌物中的淋病奈瑟球菌抗原发生凝集反应。•简便、快速、特异性高。上页检查方法及方法学评价：④多聚酶链反应(PCR)法•可检测到微量的淋球菌DNA，敏感性较高。•但也正由于敏感性很高，所取标本即使仅有极微量的污染，也可显示为阳性。上页检查方法及方法学评价：⑤直接荧光抗体染色法•将抗淋球菌抗体用荧光素标记以后，加到可疑病人的涂片上，如为阳性，则可在荧光显微镜下见到发特异荧光的淋球菌。•简便、快速，对死菌也可呈现阳性。返回上页检查方法及方法学评价：阴道真菌•一种条件致病菌，约10％—15％的健康妇女阴道内寄居有念珠菌，平时并不致病•当阴道抵抗力降低或局部环境改变时，容易引起真菌性阴道炎，属于性传播疾病•使人类致病的阴道真菌85%为白色念珠菌上页•找到真菌为诊断真菌性阴道炎的依据•可直接作阴道分泌物涂片检查。采用湿片法、染色法或培养法上页检查方法：湿片法：•取10％氢氧化钾或盐水涂片镜检，找到单个或成群卵圆形、无色透明的孢子或假菌丝或菌丝，即可报告“找到真菌”；•该法在识别孢子或假菌丝或菌丝上较染色法困难。上页阴道真菌（湿片法：真菌孢子、菌丝）上页革氏染色法：•取少许阴道分泌物涂片，风干后革兰染色，油镜下寻找革氏阳性的孢子、菌丝或假菌丝孢子菌丝孢子上页真菌和加德纳菌的混合感染真菌和滴虫的混合感染返回•阴道真菌常可与其他病原生物发生混合感染上页第四节阴道分泌物检查的质量控制•严格做好实验前质量控制，把好标本采集送检关•严格做好实验中质量控制，把好标本的检测关•严格做好实验后质量控制，把好检测结果报告关上页一、严格做好实验前质量控制把好标本采集送检关•及时告知患者正确做好采样前的准备；•严格按照阴道分泌物采集要求进行采样送检•在寒冷天气，检查TV的标本要采取保温措施送检，防止TV活动能力明显减低或死去，使湿片法检出率降低；•淋球菌易自溶，可使阳性标本变成阴性结果，因此，采样后应及时送检，立即涂片风干染色镜检。上页二、严格做好实验中质量控制把好标本检测关•建立统一的操作程序，严格控制各种影响因素；•做好专业培训，掌握好方法学的各个环节，掌握不同检查方法阴道分泌物中正常和异常各种有形成分的辨认和相应的临床意义；•做好标本的收集、编号、登记等工作，严防“张冠李戴”的差错发生。上页三、严格做好实验后质量控制把好检测结果报告关•湿涂片法以高倍视野报告，染色法用油镜视野报告，结果应力求准确可靠，报告方式要力求一致。•有条件时，可采用图文方式报告，提供检测结果的依据，防止医疗纠纷的发生。上页