输血不良反应的识别与处理.

输血不良反应与输血传播疾病检验科总论输血不良反应发热性非溶血性输血反应溶血性输血反应过敏性输血反应输血相关性移植物抗宿主病输血相关性急性肺损伤大量输血的并发症细菌性输血的反应含铁血黄素沉着症输血传播疾病输血不良反应一、概念在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的新症状和体征。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。二、分类即发反应：输血期间或输血后24小时内。按时间迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。免疫反应：发病与免疫因素有关。按免疫学非免疫反应：发病与免疫因素无关。三、发生率发生率约10%（数据引自第三版《临床输血学检验》第十二章胡丽华主编）。我院共报告4例，今年报告2例，1例发热反应，1例轻度过敏反应。输血不良反应的分类分类急性反应迟发性反应免疫反应发热反应迟发性溶血反应过敏反应输血相关性移植物抗宿主病急性溶血反应输血后紫癜输血相关性急性肺损伤输血致免疫抑制作用白细胞输注无效血小板输注无效非免疫反应细菌污染含铁血黄素沉着症或血色病循环负荷过重血栓性静脉炎空气栓塞输血相关感染性疾病低体温（如各种肝炎病毒、HIV、巨细胞出血倾向病毒等病毒；细菌、梅毒、多种寄枸椽酸中毒生虫等）电解质紊乱非免疫性溶血肺微血管栓塞表2403次输血反应分析*——————————————————————————————反应类型反应率（%）——————————————————————————————发热反应52.1（210/403）过敏反应42.6（172/403）溶血反应4.5（18/403）心负荷过重0.7（3/403）—————————————————————————*美国芝加哥医疗中心报告表3各种血液成分的输血反应率*——————————————————————————————成分反应率（%）——————————————————————————————全血1.06白细胞6.49浓缩红细胞0.88洗涤或冰冻红细胞0.47血小板0.40血浆0.44——————————————————————————————*加拿大多伦多三所医院综合报告总论输血不良反应发热性非溶血性输血反应溶血性输血反应过敏性输血反应输血相关性移植物抗宿主病输血相关性急性肺损伤大量输血的并发症细菌性输血的反应含铁血黄素沉着症输血传播疾病发热性非溶血性输血反应(FNHTR）FNHTR是指在输血中或输血后体温升高1℃,并以发热、寒战等为主要临床表现，且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等引起发热的一类输血反应。发生率约为0.5%~1.0%，是最常见的输血不良反应，约点总输血不良反应的52.1%，在多次输血或多次怀孕妇女中尤为多见。有FNHTR病史者，第二次输血时约15%再次出现FNHTR。一、病因1．致热原：指任何可以引起发热反应的物质，包括细菌性热原、药物中杂质等，较为少见；2．免疫反应：66%~88%FNHTR由HLA抗体（最为多见）、HNA抗体或HPA抗体引起，常因多次输血或妊娠产生这些同种抗体，国内比较多见。3、血液保存中产生的细胞因子：常见22+2℃保存的血小板中。发热性非溶血性输血反应（FNHTR）二、临床表现常发生于输血期间至输血后1~2小时内，持续时间少则几分钟，多则1~2小时，通常不会超过8~10小时。发热的高低与血液输注速度、输入的白细胞数量和致热原量成正比。体温可达38~41℃，伴有寒战、头痛、全身不适、恶心、呕吐、颜面潮红、畏寒、脉率增快等，血压多无变化。轻者体温升高1~2℃，常呈自限性。少数发热反应后数小时内出现口唇疱疹。发热持续18~24h或更长，应考虑其他原因所致。三、诊断与鉴别诊断诊断FNHTR无特异性检查，通常采用排除性诊断。排除其他原因，包括自身所患发热性疾病如感染、药物如两性霉素B、溶血性输血反应、血液制品细菌污染、输血相关性急性肺损伤（TRALI)等引起的发热。FNHTR与细胞污染性输血反应鉴别：两者虽然均有发热，但前者停止输血，对症治疗后病情很快缓解，血压多无变化；后者多有高热、休克、皮肤充血三大特征，停止输血并经对症处理无效。FNHTR与溶血性输血反应鉴别：两者均有发热，但后者与输注血型及输血量有关，可出现心悸、胸痛、呼吸困难、心律加快、血压下降、酱油色尿、甚至发生休克、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC）等。发热性非溶血性输血反应（FNHTR）四、治疗1、立即停止输血，缓慢输注生理盐水保持静脉通路，密切观察病情。2、积极寻找原因，首先排除溶血反应及细菌污染。3、进一步验证血型与交叉配血等，考虑有无药物反应或感染性疾病，进行血培养。4、确定为FNHTR可用解热药对症治疗，出血患者避免服用阿司匹林类退热药。5、高热严重者给予物理降温，严重寒战者可用哌替啶（度冷丁）肌肉或皮下注射。6、若受血者出现轻度发热反应而又因病情需要须继续输血，则重新更换血液制品输注。五、预防临床研究表明FNHTR发生率的高低直接与输入白细胞的数量有关。目前普遍认为：白细胞含量小于5×106/L时，即能有效防止FNHTR发生。1、采、输血器具和制剂应无致热原；2、采血和输血应无菌操作；3、反复出现发热反应者应选用：(1)少白细胞的红细胞；(2)洗涤红细胞；(3)床边白细胞过滤器。发热性非溶血性输血反应（FNHTR）总论输血不良反应发热性非溶血性输血反应溶血性输血反应过敏性输血反应输血相关性移植物抗宿主病输血相关性急性肺损伤大量输血的并发症细菌性输血的反应含铁血黄素沉着症输血传播疾病溶血性输血反应（HTR)溶血性输血反应（HTR)是指受血者接受不相容红细胞或存在同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏而引起的反应。按发生缓急分为急性溶血性输血反应（AHTR)和迟发性溶血性输血反应（DHTR）；其严重程度取决于受血者的基础状态、输入不相容血液的容量和速度、抗体效价和激活补体的能力、补体浓度、抗原的特性、抗体的特性、单核-吞噬细胞系统的功能等。一、病因大多数严重AHTR是由ABO血型系统不相容输血引起，人为差错是其主要原因，小部分不相输血与Kidd、Kell、Duffy等血型抗体有关。DHTR多由Rh(如E、c、D）、Kidd、Duffy、Kell、Diego等血型系统抗体引起，有些抗体如抗-E下降很快，致敏患者输血前检查常为阴性。溶血性输血反应（HTR)溶血性输血反应（HTR)二、临床表现AHTR多于输血后数分钟至数小时出现烦躁、发热，有时伴畏寒、胸部或背部疼痛、面色发红、呼吸困难、心动过速及血压下降、全身出血及血红蛋白尿、黄疸。严重者还出现急性肾功能衰竭、休克及DIC，甚至死亡。典型的起病症状是突然感到恐惧不安、头胀、全身麻木、胸部压迫感、胸痛和背痛。使用了大剂量镇静剂、全麻患者，临床表现可能极不典型，仅出现手术止血困难，或没有临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。DHTR一般较轻，以血管外溶血为主，但也有致死性。主要表现为不明原因的发热、贫血、黄疸，偶见血红蛋白血症及血红蛋白尿、肾功能衰竭、DIC。不少因无明显临床症状而被漏诊，往往在以后需要再次输血时发现直接抗球蛋白试验（DAT）阳性和（或）检测出新的同种抗体才明确诊断。溶血性输血反应（HTR)三、实验室检查1、检查血液储存条件是否正确，血袋及血液标本有无溶血；2、对输血和输血后的标本重复检测ABO及Rh血型，注意有无混合凝集现象；3、重复抗体筛查，抗体鉴定谱红细胞分别与输血前及输血后标本进行反应；4、过去24小时内输入患者体内的供者血液标本，分别与输血前及输血后的血标本进行交叉配合试验；5、直接抗球蛋白试验（DAT）检测红细胞表面的抗体，而间接抗球蛋白试验检测血清中的抗体；6、吸收放散试验检测抗体的存在；7、测定血清中游离血红蛋白、胆红素、尿素氮、肌酐、尿血红蛋白及含铁血黄素，进行外周血涂片检查、全血细胞计数、凝血试验等。发生AHTR时，实验室检查可能发现血细胞比容下降、球形红细胞增多、血浆结合珠蛋白降低、乳酸脱氢酶（LDH）增高、血浆中出现游离血红蛋白，直接抗球蛋白试验阳性，6~8小时后血清胆红素可能增高。发生DHTR时，随着不相合红细胞从循环中清除，直接抗球蛋白（DAT）转为阴性，故即使直接抗球蛋白（DAT）阴性也不能排除DHTR可能。溶血性输血反应（HTR)四、诊断与鉴别诊断根据临床表现、实验室检查，诊断HTR并不困难。任何原因引起的急性溶血都可能与AHTR混淆，需要鉴别。细菌污染的血液，储存血液受到物理、化学、药物损伤，某些感染都可能导致溶血。各种溶血性疾病包括自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、遗传性球形红细胞增多症、G-6-PD缺乏症、镰形细胞贫血、微血管病性溶血性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等需与HTR鉴别。诊断DHTR在很大程度上取决于血清学检查技术的敏感性以及医护人员对本病的认识水平和警惕性。如有贫血、发热及近期输血史，应高度警惕DHTR的可能性。溶血性输血反应（HTR)五、治疗（一）AHTR关键是早期诊断、积极治疗，防治休克、急性肾衰竭、DIC等并发症。1、若怀凝，立即停止输血，维持静脉通道，严密观察血压、尿色、尿量并注意出血倾向；2、立即补液以维持循环、纠正低血压、防止急性肾功能衰竭，静脉输入晶体液维持血压并将尿量维持在100ml/h，维持18~24小时，根据血压、心功能状况及尿量调整补液量及速度；3、使用血管活性物质如小剂量多巴胺[3~5ug/（kg.min）]治疗低血压并改善肾脏灌注，注意剂量不宜过大，剂量较大时引起肾脏血管收缩，加重肾损害；4、利尿剂如呋塞米、甘露醇也可起到保护肾脏的作用，发生少尿或无尿的患者，在生命体征稳定情况下，可静脉给予呋塞米；5、发生肾功能衰竭，则应限制入量，维持电解质平衡，必要时进行透析；6、根据需要输注血小板、冷沉淀或新鲜冰冻血浆。（二）DHTRDHTR大多无需治疗，如出现类似急性溶血反应症状，则按AHTR处理。发生溶血反应后，应鉴定血液中的抗体，以后输血时应避免输入相应抗原阳性的红细胞。溶血性输血反应（HTR)六、预防预防溶血性输血反应发生的关键在于严格而准确地进行输血前血型血清学检查，包括ABO正反定型、RhD定型、意外抗体筛查、交叉配血试验。建立严格的管理制度，加强教育和技术培训，避免在血样采集、血型鉴定和交叉配血、发血、输血过程中因大意而发生差错。总论输血不良反应发热性非溶血性输血反应溶血性输血反应过敏性输血反应输血相关性移植物抗宿主病输血相关性急性肺损伤大量输血的并发症细菌性输血的反应含铁血黄素沉着症发生输血不良反应时的处理程序输血传播疾病过敏性输血反应过敏性输血反应是常见的输血不良反应，约占全部输血反应45%。输注全血、血浆或血液制品后可发生轻重不等的过敏反应，特别是在输注血浆蛋白制品后，轻者只出现荨麻疹，重者可发生过敏性休克，甚至死亡，其中以荨麻疹最为多见。一、病因和发病机制(一)lgA抗体和lgA同种异型抗体（近年来认为这是过敏反应的最主要原因）：1、1gA缺乏者：再次输血多次输血→类特异性抗IgA—————————→过敏性休克。2、IgA正常者：多次输血→1gA同种异型抗体→严重过敏反应。(二)过敏体质：患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。(三)被动获得性抗体：如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。（四）其他蛋白抗体：（五）低丙种球蛋白血症患者：（六）新生儿输血后综合征：过敏性输血反应二、临床表现（一）无并发症的过敏反应：局部或广泛单纯荨麻疹，多见于颈部及躯干上部，无其他症状、休症；发生率1~3%；（二）类过敏反应：类过敏反应介于两者之间，临床表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、红斑、血管神经性水肿，重者支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、发绀、过敏性休克，还可出现恶心呕吐、腹痛、腹泻；（三）严重过敏反应：常发生于输血开始后1~45分钟，后果严重，需要立即识别并给予积极治疗，不得再继续输入任何有血浆