酸碱平衡的失调

第三节酸碱平衡的失调代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合型酸碱平衡失调原发性酸碱平衡失调分为四种：代酸、代碱、呼酸、呼碱，有时可出现混合型。任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制以减轻酸碱紊乱，使体液的PH恢复至正常范围。PH、HCO3_及PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素。其中，HCO3-反映代谢性因素，PaCO2反映呼吸性因素。一、代谢性酸中毒由于酸性物质的积聚或产生过多，或HCO3_丢失过多，即可引起代谢性酸中毒（一）主要病因1.碱性物质丢失过多：腹泻、肠瘘、胆/胰瘘、应用碳酸酐酶抑制剂2.酸性物质过多：抽搐、心搏骤停、各种休克致急性循环衰竭、组织缺血缺氧；糖尿病或长期不能进食，体内脂肪分解形成大量酮体，引起酮体酸中毒；应用氯化铵、精氨酸或盐酸过多。3.肾功能不全：内生性H+不能排出体外，或HCO3_吸收减少。代谢性酸中毒的代偿：呼吸代偿反应，H+浓度增高刺激呼吸中枢，加速CO2呼出；同时肾小管上皮细胞增加H+与NH3形成NH4+后排出，NaHCO3的再吸收亦增加。（二）临床表现：轻度代酸可无明显症状。重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁、呼吸深快、呼出气带有酮味、面颊潮红、心率加快、血压偏低、腱反射减弱或消失、神志不清或昏迷、心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低。可伴有缺水症状。容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克。（三）诊断：根据病史：长期大量碱性消化液丢失、休克、饥饿、糖尿病、酸性药物治疗、肾功能不全等，临床表现：深快呼吸等血气分析可以确诊：PH、HCO3_、BE和PaCO2均降低。血生化：尿多呈酸性反应，部分患者合并高钾血症（尿呈碱性）（四）治疗1、病因治疗应放在首位。由于机体可加快肺部通气以排出更多CO2,又能通过肾排出H＋、保留Na＋及HCO3¯,即具有一定的调节酸碱平衡的能力。因此只要能消除病因,再辅以补充液体、纠正缺水,则较轻的代谢性酸中毒(血浆HCO3¯为16～18mmol/L)常可自行纠正,不必应用碱性药物。低血容量休克可伴有代谢性酸中毒,经补液、输血以纠正休克之后,轻度的代谢性酸中毒也随之可被纠正。对这类患者不宜过早使用碱剂,否则反而可能造成代谢性碱中毒。2、对血浆HCO3-低于15mmol/L的酸中毒病人,应在输液的同时酌量给予碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。该溶液进入体液后即离解为Na＋和HCO3-。HCO3-与体液中的H＋化合成H2CO3,再离解为H2O及CO2,CO2则自肺部排出,从而减少体内H＋,使酸中毒得以改善。Na＋留在体内则可提高细胞外渗透压和增加血容量。５%碳酸氢钠每100ml含有Na＋和HCO3-各60mmol,为高渗性。过快输入可致高钠血症,使血渗透压升高,应注意避免。边治疗边观察,逐步纠正酸中毒,是治疗的原则。临床上是根椐酸中毒严重程度,补给5%NaHCO3溶液的首次剂量可100～250ml不等。在用后2～4小时复查动脉血血气分析及血浆浓度,根椐测定结果再决定是否需继续输给及输给用量。3、注意纠正其它电解质紊乱低钙血症：应及时静脉注射葡萄糖酸钙。低钾血症：过快地纠正酸中毒引起大量K＋转移至细胞内,引起低钾血症,也要注意防治。二、代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3-增多（一）主要病因1.胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压等。2.碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，大量输注库存血。3.缺钾：引起细胞内酸中毒和细胞外碱中毒，可出现反常性酸性尿。4.利尿剂作用：低氯性碱中毒代偿过程：呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，HCO3_/H2CO3比值接近20︰1；肾小管上皮细胞H+排泌和NH3生成减少，HCO3_再吸收减少。代谢性碱中毒时，Hb解离曲线左移，氧不易释出,组织仍然缺氧。(二)临床表现:⑴一般无明显症状⑵可有呼吸浅慢⑶神志精神异常:嗜睡、谵妄、精神错乱（三）诊断：病史、临床表现、血气分析PH和HCO3_明显增高，PaCO2正常。伴低氯/钾血症。（四）治疗：1.积极治疗原发病;2.输注等渗盐水或葡萄糖盐水，同时补钾；严重碱中毒用0.1~0.2mmol/L的稀盐酸经中心静脉导管缓慢滴入。三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒系肺泡通/换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2所致，使血液PaCO2增高，引起高碳酸血症。病因：各种原因引起肺泡通气或换气功能障碍（麻醉、药物、损伤、辅助呼吸不当、慢性肺部疾病、切口疼痛、腹胀、肠梗阻等）代偿能力有限：血液缓冲-血液中H2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHCO3和NaH2PO4，后者从尿中排出，使H2CO3减少，HCO3-增多肾脏代偿-肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰酶活性↑，H+和NH3生成↑，H+、Na+交换，H+和NH3生成NH4+排出，H+排出↑，NaHCO3再吸收临床表现：胸闷、呼吸困难、紫绀、头痛等重症表现：血压下降、谵妄、昏迷、脑水肿、脑疝、呼吸骤停等诊断：动脉血气分析急性呼酸：PaCO2↑，[H2CO3-]可正常，血pH值↓↓慢性呼酸：PaCO2↑，[H2CO3-]↑，血pH值正常或略↓[治疗]去除病因，改善通气功能急性呼吸性酸中毒:⑴清理呼吸道，保持呼吸通畅；⑵吸02；⑶适当应用呼吸兴奋剂；⑷避免用镇静剂；⑸血pH在7.20以下，可斟情给予碱性药物。慢性呼吸性酸中毒:⑴纠正缺02与排出CO2，严重缺02时应用呼吸机；⑵应用呼吸兴奋剂；⑶若呼酸较重（pH7.1)，可考虑用THAM；⑷尽可能将痰排出，必要时气管插管或切开。(四)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是以原发的PCO2减少及pH升高为特征的低碳酸血症。PCO24.67kPa；pH7.45[病因]肺泡过度通气1.休克、高热、昏迷2.应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸使用不当3.颅脑损伤或病变[诊断]动脉血气分析：血pH值↑，PaCO2↓，[H2CO3-]↓[临床表现]1.呼吸由深快转为快浅和短促2.叹息样呼吸3.头痛、头晕及精神症状4.化验检查结果异常[治疗]1.处理原发病2.增加呼吸道死腔：可用面罩低流量吸氧。3.吸入含5%CO2的氧气。。第四节临床处理的基本原则充分掌握病史，详细检查患者体征。（1）了解是否存在导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病；（2）有无水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。即刻的实验室检查（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖；（2）血电解质；（3）动脉血气分析；（4）必要时作血、尿渗透压与24h尿电解质测定。综合病史与上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型与程度。在积极治疗原发病的同时，制订纠正水、电解质及酸碱平衡失调的治疗方案。如果多种失调并存，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是：（1）积极恢复患者的血容量，保证循环状态良好；（2）缺氧状态应予以积极纠正；（3）严重的酸中毒和碱中毒的纠正；（4）重度高钾血症的治疗。有关的名词解释1.水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。2.碱储量：血液里的HCO-3含量代表碱储量，其多少通常以CO2CP表示。3.缓冲碱血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。4.标准HCO-3指血红蛋白100%饱和条件下的HCO-3浓度。5.碱剩余将血液漓定至PH值为7.4时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。6.CO2麻醉体内Pco2.↑时，可刺激颈动脉窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若Pco2.过高反而抑制呼吸中枢，称CO2麻醉。