论《我在美国治痛风》一文的错误

论《我在美国治痛风》一文的错误【近日，一篇名为《我在美国治痛风——一段让中国痛风患者抓狂的亲述》（翻页见全文）的文章在朋友圈里疯传。作者因痛风在国内就诊，被告之该病不能治愈、终身需忌海鲜，于是度过了几年远离美食、而症状仍频繁发作的痛苦生活。直到邂逅一位美国医生，一番教导后，接受别嘌呤醇阶梯治疗，啤酒海鲜都不再忌口，而痛风也再没发作过。观察者网小编查询发现，此文并非新作，而是节选自中美企业峰会主席沈群先生在2010年出版的书籍《美国也荒唐》。内分泌科医生、科普专栏作者张征认为，文章提到的美国医生虽然正确纠正了患者的常见饮食误区，却又将其过度引申，导致了新的误区。而在药物选择上，他甚至没有遵循本国制定的痛风治疗规范，无视患者人种差异，使用过高初始剂量。至于最终没有严重不良反应的发生，这是他的幸运，更是患者的幸运。沈群先生在文末感慨：“在生活中还有很多比钱更重要的东西，是我所不愿意失去的。”张征医生回应道：“是的，您不愿失去，作为中国医生，我们也不愿您失去。”本文转载自张征微信公众平台：Drzhangzheng。】最近被一篇名为《我在美国治痛风》的文章频繁刷屏，还有几位朋友特意向我转发求证。拜读之后，深觉不妥，有必要作文以驳之。原文大意是这样的：“作者因痛风在国内就诊，被告之该病不能治愈、终身需忌海鲜，于是度过了几年远离美食、而症状仍频繁发作的痛苦生活。直到五年前邂逅一位美国医生，一番教导后，接受别嘌呤醇阶梯治疗，啤酒海鲜都不再忌口，而痛风也再没发作过。”作为一篇从患者角度撰写的“医学科普”，文章在传播上获得了极大成功。我觉得这归因于以下几个方面。首先，文章颠覆了“痛风患者不能喝啤酒吃海鲜”的既有观点，人们对翻案文很容易产生兴趣，尤其是对那些根深蒂固的错误认知。其次，作者所描绘的“饮食不忌口、痛风不再发、疾病被根治”的美好状态迎合了痛风患者内在心愿，人们从来都更乐意相信自己所希望的那个“真相”。再者，作者是位知名媒体人，有较高公信力，且文章逻辑清晰，证据充分，既有科学理论支持（美国医生的亲口教导），又有成功实践榜样（作者本人的亲身经历），具有很强的说服力，以及很大的蒙蔽性。1、关于痛风饮食在对文章进行批驳之前，先要充分肯定其中一个观点：痛风患者没有必要都对海鲜啤酒说不。这确实是痛风患者常见的饮食误区，比“糖尿病患者不能吃水果”还要深入人心。我们知道，痛风源于高尿酸，而尿酸是嘌呤的代谢终产物，由此很容易推导出这样的结论：痛风患者要禁忌高嘌呤饮食。这句话部分正确，但是不够全面。高嘌呤饮食的确是诱发痛风的常见因素，相信广大痛风患者对此会有切身体会。但是，对于痛风的发生，内源性代谢紊乱才是主要原因，外源性高嘌呤食物只是次要原因。因此，痛风患者要避免食用的，不仅包括超高嘌呤食物，如动物内脏、浓肉汤；还包括会引起内源性尿酸产生增加的食物，如高果糖和高热卡饮料，它们本身虽不含嘌呤，却会导致体内ATP加速分解，使尿酸水平迅速增加。而对于猪牛羊肉、沙丁鱼、贝类等高嘌呤食物，痛风患者原则上限制食用。在尿酸控制正常、非痛风发作阶段，尚可少量进食；但如果尿酸控制不佳、或痛风急性发作，则有必要从菜单中去除这些食物。总之，对痛风患者的低嘌呤饮食原则，我们要有正确的理解。并不是要对所有富含嘌呤的食物一概“忌口”，但仍需避免在短时间内大量摄入。而且，还要避免食用导致内源性尿酸生成的高果糖等食物。虽然饮食对尿酸水平的影响有限，单纯的饮食调整往往也达不到治疗效果，但这绝不意味着饮食控制对痛风治疗不重要。全球（包括美国）各个痛风学术组织对此早有共识。因此，文章引述美国医生所说“基本不用改变饮食习惯”，以及作者自己所宣称“重回美食世界，随意食用海鲜“，这些观点都是错误的，会对疾病控制造成不利影响，诱发痛风发作。2、关于别嘌呤醇治疗说到这，也许会有读者质疑：“那位作者不就放开了饮食限制，这么多年痛风不也没发作吗？”前面说过，导致痛风的主因是内源性代谢紊乱，它和糖尿病、高血压等一样，都属于长期、慢性疾病。在高嘌呤饮食的不断刺激下，痛风的再发只是个时间问题，现在没发，不代表以后不会发。而另一个重要原因则涉及到文章的第二个不妥之处：别嘌呤醇的使用。别嘌呤醇是一种经典、常用的痛风治疗药物，能够阻止体内尿酸的合成，从而降低尿酸浓度，预防痛风发作。原文中的美国医生让作者“每天吃400毫克别嘌醇片”，然后再减量、维持用药，取得了很好的疗效。这让作者诧异并感叹于“中国大陆的医生都说一天只能吃100毫克。”同样都是别嘌呤醇，在中国医生指导下全无效果；而美国医生却用得出神入化，立竿见影。好一记响亮的耳光，不免让人心生“外国月亮更圆”的遐想。是的，大剂量别嘌呤醇冲击，能让“月亮更圆”。可人们别忘了，月圆之夜，也是狼人变身之时。中美医生用药习惯的不同，很多都源于用药理念的差异，孰对孰错，也许没那么好区分。但至少在这个例子里，那位美国医生的做法过于大胆，是危险而欠妥的。别嘌呤醇有一个诱发严重超敏反应综合征（AHS）的药物副作用，常见表现是剥脱性皮炎，可能导致全身大疱性皮肤剥脱，一旦发生，死亡率很高。而且这种副作用常常在开始用药的前几个月内发生，剂量越大，发生几率也越大。但是，有一个奇怪的现象，在美国人群中，这种副反应发生的概率很低，不到千分之一，而且大部分症状表现也不太严重。也正因为此，比起国内，别嘌呤醇在美国市场更受欢迎，应用也更为广泛。其实，个中原因并不复杂。现已探明，别嘌呤醇的AHS副作用发生与否，与一种叫做HLA-B*5801的基因密切相关。调查显示：白种人携带这种基因的阳性率仅为2%，但在中国汉族、泰国等亚裔人群中，该基因的阳性率高达6-8%。有鉴于此，美国早已发布痛风治疗指南，建议在使用别嘌呤醇前，对三类高危人群进行HLA-B*5801基因筛查，包括：汉人、泰国人、慢性肾脏疾病3期以上的韩国人。同时，美国指南还指出，药物初始剂量必须不超出每天100毫克，如果有中重度慢性肾脏疾病，初始剂量应小于每天50毫克，然后再逐步增加剂量，直至达到适合个体的治疗量。囿于基因检测技术和高昂费用等限制，中国大陆尚未普及对痛风患者的HLA-B*5801基因筛查，但中国台湾地区却早已开展起这项工作，对于结果阳性者禁用别嘌呤醇。总结在我看来，《我在美国治痛风》一文作者所遇到的美国医生并不算高明。他虽然正确纠正了患者的常见饮食误区，却又将其过度引申，导致了新的误区。而在药物选择上，他甚至没有遵循本国制定的痛风治疗规范，无视患者人种差异，使用过高初始剂量。至于最终没有严重不良反应的发生，这是他的幸运，更是患者的幸运。但，并不是所有的类似病例，都会有这样皆大欢喜的结果。引用作者自己的话：“在生活中还有很多比钱更重要的东西，是我所不愿意失去的”。是的，您不愿失去，作为中国医生，我们也不愿您失去。附录：我在美国治痛风——一段让中国痛风患者抓狂的亲述文|沈群同时生活在中美两个国度，使我有机会不停地比较着两地看病用药的显著差异，因此我愿意将我的经历告诉大家，期待着人们由此多一些思考，多一些选择，最终少一些痛苦，多一些快乐。下面这段经历起源于我2004年患上痛风，当时并不知道这是一种什么疾病，只是右腿的膝盖一下子红肿的像一个染了色的大馒头，稍一弯曲就钻心的疼。我不知道这是一种什么怪病，因为我身体的其他部分没有任何异样。说实在的，我当时想，就是到了医院我都不知道要挂内科还是外科。但是实在疼痛难忍，于是我一边忍住痛，自己开车奔向最近的医院，一边打着电话咨询见多识广的王朔。“你这一定是痛风”，王朔充满经验而又富有同情，“去医院看看内科，不用担心，吃了药很快就会止住。好的东西你吃多了，以后别喝啤酒，别吃海鲜了”。到了医院一检查，果不其然，医生两分钟就下了结论：“你这是痛风，血液中尿酸含量过高，产生的嘌昤顺着血液流动在关节处结晶就造成这样。其根源是营养过剩，这是40岁以上男人的多发病。以后别吃海鲜，别喝啤酒了。”“有特效药吗？”我着急地问。“有，专门止痛的。另外还有一种叫别嘌醇片，一天吃一粒。”我接过药方正准备出门，医生又补上一句：“那药别多吃，有副作用。”取完药我马上服用，心里算是踏实了些。一想到来趟医院不容易，这些日子以来，我看电视时眼睛越来越模糊，以至于荧屏上的字幕都难以辨认，就想着既然到了医院，那就再看看眼科吧。于是我又上了医院的二楼，眼科医生带我走进暗房检查。“你这是眼球蛋白体浑浊。说白了就是营养贫乏，平时多吃点高蛋白的东西。”我一听这话，气就不打一处来——你们这医术有没有准儿啊？楼下的医生刚刚给我下了结论是营养过剩，腿上的红肿还没消去，到了楼上怎么又变成营养不良了？当然眼睛的问题没有给我的生活带来更多不便，所以关于营养不良这事渐渐被我遗忘了。但是痛风却没有放过我，不管我怎么吃药，同时也忌酒忌海鲜甚至忌豆制品，痛风还是不断地侵袭着我。每次犯病都使我不得不卧床休息，因为那条肿起的腿根本无法弯曲，害得我不得不在行走时拄拐。那段时间内痛风的反复发作甚至使我产生了悲观的生活情绪——才刚刚四十多岁就已是疾病缠身，无法根除，而且平均不到一个月就会犯上一次，也就是说每个月都需要有几天中断工作卧床休养，这对于我这个每天都要四方跑路的制片人来讲，岂不是莫大的悲剧？医院之外我也咨询了很多好友，真是不问不知道，一问吓一跳，原来痛风在我们这个年纪竟然是一种如此常见的疾病。而且所有周围的朋友都众口一词地告诉我，这病没法根治，别嘌醇片有副作用。于是，我开始痛下决心，从此以后终身忌海鲜。难道我这今生的口福就此终结了？啤酒和海鲜都成为我永远的奢望了吗？我带着极大的悲伤回到了美国。圣诞节期间，我参加了一次家庭式的自助餐，席间我端着盘子在琳琅满目的食品间仔细辨认，挑选着那些不会引起痛风的食品。“不喜欢吃虾吗？”一个party(派对)上的朋友看着我绕过诱人的葱爆虾随口问到。“喜欢，怎么不喜欢？是没那份福气了。”我回答。“怎么了，海鲜过敏吗？”“不是。我得了痛风，再也不能吃海鲜了。”那人笑了，“谁告诉你的？”“所有的中国医生都是这么说的！”我对他的表情感到惊讶。“所有人这么说也不见得就对呀！美国医生的结论是你基本不用改变饮食习惯……美食是生活中多么重要的享受呀！你知道，我就是内科医生，你要不要听一下我的建议？”就这样，我俩找了一个安静的角落坐了下来。他跟我说的话使我耳目一新，深受触动：“你知道吗，你就是一天什么都不吃，只吃海鲜，按照美国标准，你血液中的尿酸值最大幅度也只能提高1.2，而只要你吃200毫克别嘌醇片，你体内的尿酸值就可降低2.0。”听他这话，我真有点半信半疑，因为这与我在中国看过的所有医生的嘱咐完全不同，这其中还有很多是经验老到的主任医生、专家门诊。“你要不要明天到我的门诊试一试？我给你进行检查诊断。”“好啊！”我欣然应允，我生活观都开始变得黑暗了还有什么不能一试？以前我不愿在美国看病，主要是因为美国医药费太贵，看一个普通的医生，挂号、简单的诊断就要在100美元左右。这使得我多少年来，已经养成了习惯，有了病，只要不是太急的都留着回到中国再看。一进他的诊所，我就感到了与国内的不同。虽然检查的程序是一样的，无非就是验血、验尿两种，但检验的方式却大有不同。首先，验尿使用的是一种非常方便的容器，而且取完尿样以后立刻全部封闭。这不禁让我想起在北京某医院验尿的经历——随着医生的一声令下，一群验尿者每人手持一个不带盖子的像果冻盒一样的软体容器，蜂拥一样走进楼道的厕所。可能是化验者们只考虑到自己的方便才使用一个又浅又软又小且无盖的容器，但这对于提供尿样的人来说有多么不方便啊。走出厕所后，听到医生喊：“验尿的人把尿样送到楼下化验室。”于是这三四十人的队伍便开始了在窄小的走廊中的鱼贯而行。为了避免常常是擦身而过的其他行人，很多送检者都将那敞的尿样容器高高地举过头顶。看着一只只高举的手臂和容器中荡漾的黄色液体，我竟然奇怪地想起一个话剧的名字——《为了幸福，干杯》。美国获取尿样，不仅容器方便操作，全部封闭，而且尿样要从早、中、晚三个不同时段获得，医生说只有这样才能判断出你血液中真正的尿酸含量。化验结果出来以后，这个医生的治疗更是吓了我一跳——“你先每天吃400