药物治疗考试重点

1.妊娠期用药原则或注意事项：为确保妊娠期用药的安全，在为怀孕或可能怀孕的妇女选择用药时，应把握以下原则：充分了解所用药品的危害性并权衡利弊，只有药物对母亲益处多，而对胎儿的危险很小，才考虑在孕期用药。孕期药物代谢比非孕期明显减慢。具有细胞毒性的药物，如抗肿瘤药，均有致畸作用，不可用于孕期妇女或未采取有效避孕措施的育龄妇女。某些药物可能对胎儿有迟发的不良反应，如已烯雌酚可致女婴阴道癌，应注意。严禁对孕期妇女的试验性用药。某些中药，如麝香、水蛭、巴豆等也可致畸、发生流产或死胎。妇女怀孕初3个月内应避免使用任何药物。勿忘询问末次月经及受孕情况急、慢性疾病的患者应注意孕前进行治疗。加强对自服药的宣教。烟、酒、麻醉药均属药物范畴。能单独用药就避免联合用药。能用结论比较肯定的药物就避免用比较新的。孕妇用药具体选择抗感染药物青霉素类对孕妇最安全的抗感染药物，首选青霉素（B），如耐药可改用氨苄西林（B）或羧卞西林头孢菌素类此类药物多属（B），可通过胎盘，由于孕期肾清除率增高，药物半衰期较非孕期短。大环内酯类红霉素（B）毒性小，可用氨基糖苷类链霉素（D），肾毒性和耳毒性（第Ⅷ颅神经受损），孕期避免使用。庆大霉素（c）,孕期可用。克林霉素（B）,可通过胎盘，并造成胎儿明显的药物浓度，但孕期应用无致畸报道，故孕期用此药相对安全。抗结核药孕期结核首选乙胺丁醇（B）抗真菌治疗克霉唑（B）,制霉菌素（B），咪康唑（C）阴道局部应用对胎儿均无害抗寄生虫药物甲硝唑（B）滴虫性阴道炎，BV有效呋喃坦丁（呋喃妥因）（B）孕妇治疗泌尿系感染，孕晚期应用可致新生儿溶血抗病毒药阿昔洛韦（无环鸟苷Acyclovir）（C）孕期必要是可用。利巴韦林(三氮唑核苷，病毒唑，Virazole)(X)本品有较强的致畸作用，禁用2.新药临床实验新的新药临床研究的分期Phase研究内容0探索性研究（药理学和毒理）（10~12人）2009年6月发表了第一篇关于phase0的文章:聚ADP-核糖聚合酶抑制剂ABT-888在晚期癌症病人中的0期临床研究Ⅰ寻找最大耐受量/安全剂量范围Ⅱ确定药物的活性、适应症、剂量、毒性，是否值得进一步开发；推荐临床给药剂量，探索量--效、浓度--效应关系。Ⅲ扩大的多中心临床试验。与标准治疗比较提供药物有效性证明，进一步评价有效性、安全性。Ⅳ上市后长期随访，在广泛使用条件下考察疗效和不良反应（注意罕见不良反应）。3.消化性溃疡的治疗消化性溃疡的治疗:抑酸治疗根治Hp治疗减少NSAIDs溃疡的策略复发及预防PPI在PU治疗中作用治疗2周、4周、8周后，DU愈合率可达75%、95%及100%治疗4周及8周后，GU的愈合率分别为85%及98%病人的症状在服药后迅速缓解PPI在HP根除治疗中作用在Hp根除方案中PPIs的剂量为标准剂量的两倍PPIs通过提高胃内pH值，降低阿莫西林及克拉霉素等抗生素的最低抑菌浓度，提高药物的稳定性，增强杀灭Hp的效应根除Hp为溃疡愈合及预防复发的有效措施根除幽门螺杆菌的药物克拉霉素甲硝唑左氧氟沙星阿莫西林呋喃唑酮四环素PPI铋剂RBC铋剂呋喃唑酮铋剂四联疗法的抗生素选择敏感抗生素阿莫西林四环素呋喃唑酮耐药抗生素甲硝唑克拉霉素左氧氟沙星铋剂+PPI+两种抗生素减少NSAIDs相关溃疡的策略:用非NSAID止痛药尽可能小剂量选择性COX-2抑制剂联合抗溃疡药物质子泵阻滞剂、H2受体拮抗剂米索前列醇（喜克溃）根除幽门螺杆菌前列腺素类似物的作用长期应用米索前列醇可以预防NSAIDs相关溃疡，降低出血等严重并发症风险50%前列腺素类似物与EP1受体结合后，可以抑制消炎痛诱导的胃高动力状态PGE2可以抑制中性粒细胞的功能但有腹泻和腹部绞痛等副作用，依从性较差质子泵阻滞剂(PPIs)的作用PPI是最好、最常用的预防和治疗NSAIDs相关溃疡的药物H2受体阻滞剂的作用对NSAIDs相关十二指肠溃疡有轻微保护作用对NSAIDs相关的胃溃疡几乎没有保护作用粘膜保护剂的作用铝碳酸镁、硫糖铝等预防应用铝碳酸镁等药后消炎痛所致胃粘膜损害减轻胃粘膜血流增加6-酮-前列环素及血栓素B2水平抑制无大规模随机双盲对照研究Coxib与PPI联合用药能有效预防NSAIDs胃病CMAJ发表的回顾性研究提到：氯吡格雷与PPIs联用，增加再梗死风险JAMA发表的回顾性研究中提到急性冠脉综合征(ACS)患者氯吡格雷与PPIs联合使用增加不良事件的风险,可能会减弱氯吡格雷对于ACS后患者的益处服用NSAIDs,阿斯匹林,双重抗血小板治疗或合并抗凝治疗患者如果胃肠损伤的风险大应联合使用PPI以减少消化道出血的发生采用双抗治疗时尽量不与奥美拉唑联合消化性溃疡复发的预防：一般治疗：戒烟酒，幽门螺杆菌相关性溃疡的治疗，NSAID相关性溃疡的预防，溃疡愈合质量，维持治疗小结消化性溃疡仍然是常见病Hp感染、NASIDs的治病作用越来越被重视抑酸治疗、根治Hp、预防NASIDs溃疡是治疗的关键提高溃疡愈合质量，减少复发值得进一步研究糖尿病的治疗治疗：饮食治疗运动治疗药物治疗口服药物治疗胰岛素治疗2型糖尿病的口服降糖药物磺酰脲类：餐后血糖调节剂a－糖苷酶抑制剂：拜唐苹，倍欣双胍类：格华止噻唑烷二酮类：罗格列酮吡格列酮磺脲类作用机理：主要作用于胰岛β细胞膜上的磺脲类受体140kDa亚单位，增加胰岛素释放，作用依赖于存在有功能的细胞（30%以上）。适合2型糖尿病患者。格列本脲(优降糖)吸收较慢，半衰期较长，属长效SU降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳低血糖发生率高，程度严重格列喹酮(糖适平)属短效磺酰脲类主要在肝脏代谢，约95％由胆汁排出少量(约5%)由肾脏排泄对肾功能较差者可应用格列齐特(达美康)为中长效磺酰脲类降低血小板聚集作用较明显抗氧化应激作用格列吡嗪控释片(瑞易宁)按特殊的胃肠道系统(GITS)设计的控释制剂日服一次，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平不必餐内半小时服药，每天早餐时服一次即可，不可咬碎服用其刺激胰岛素“按需分泌”，可增加胰岛素的敏感性，对空腹血糖的控制较普通释格列吡嗪为优格列美脲(亚莫利)与磺酰脲类受体结合位点和其他不同降血糖作用快速、高效、持久；节省胰岛素作用血浆半衰期9小时，每日用药一次即可临床用于2型糖尿病，每日1mg；2mg；4mg,FBG,PBG,HbA1C皆明显改善；仅有轻度低血糖反应II.苯甲酸衍生物—瑞格列奈有效模拟生理性胰岛素分泌速效餐时血糖调节剂能延缓B细胞功能的衰竭低血糖发生率少大部分经胆道排泄，仅6%经肾排出无肾功能不全使用禁忌证进餐服药，不进餐不服药作用机理：每餐前服用，直接作用于胰岛β细胞，作用更迅速而短暂，快速降低餐后血糖高峰。适应症：既可单独用于未经治疗或其他药物耐药的患者，也可与非胰岛素促泌剂合用起效迅速，半衰期短，老年患者、轻-重度肾功能不全或轻度肝功能不全患者无需调整剂量I.双胍类----二甲双胍减少肝糖释放，改善胰岛素抵抗，减少肠道葡萄糖吸收减轻体重，改善脂质代谢用法：餐后服用，每日1~3次二甲双胍适应症2型糖尿病:肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜1型糖尿病:稳定血糖，减少胰岛素用量胰岛素抵抗综合征II.噻唑烷二酮类(TZDs)罗格列酮、吡格列酮活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPARγ），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成保护血管内皮细胞功能，具有抗炎作用保护胰腺B细胞的功能独特的肾脏保护作用适应症：肥胖且存在胰岛素抵抗的2型DM患者a-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹）伏格列波糖（倍欣）作用机制：竞争性抑制小肠刷状缘a-葡萄糖苷酶,此酶将复合糖分解为单糖(葡萄糖)后,方能吸收；延缓肠道碳水化合物的吸收,降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用增加胰岛素敏感性。“肠道内增加葡萄糖刺激性胰岛素分泌的因子”IncretinIntestine(肠道)Secretion(分泌)Insulin(胰岛素)增强糖尿病患者GLP-1作用的药理学方法2型糖尿病患者的GLP-1分泌受损天然GLP-1的半衰期极短增加半衰期更久的GLP-1类似物：艾塞那肽利拉鲁肽阻断降解GLP-1的酶DPP-4：西格列汀维格列汀《中国2型糖尿病防治指南》）仍推荐：二甲双胍为一线首选用药“2型糖尿病药物治疗的首选药物是二甲双胍。如果没有禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中”胰岛素种类：超短，常规，中效，长效，超长效人胰岛素类似物：超短效：优泌乐诺和锐长效：甘精胰岛素Ins对DM的基本治疗益处维持儿童及青少年正常生长发育；急救，减少DM的急症病死率；良好血糖控制，减缓糖尿病大、小血管并发症发生率；对大血管的保护作用。治疗机理：对葡萄糖代谢的影响促进Glut4合成、位移→改善组织对G的转运和摄取加速肝糖原合成，抑制分解加速葡萄糖氧化抑制糖原异生效应促进三大营养物质合成全面纠正DM代谢紊乱强化治疗降低糖尿病并发症的相关风险性：HbA1c视网膜病变肾病神经病变微血管病变适应症：1型糖尿病OHAs失效糖尿病急性代谢紊乱如酮症酸中毒和高渗性昏迷全胰腺切除的继发性糖尿病合并重症感染或消耗性疾病，并发严重视网膜病变、神经病变、肾病、或并发急性心肌梗塞、脑血管意外等急性疾患者外科大手术前后妊娠或分娩空腹血糖大于15mmol/L胰岛素治疗方案OHAs+晚睡前中效（长效）胰岛素三餐前短效胰岛素+晚睡前中效胰岛素每日2次预混胰岛素胰岛素泵治疗T1DM胰岛素治疗方案高度个体化开始胰岛素剂量为0.5～1U/kg/d每3～4d逐渐调整2～4u,直到血糖满意控制T2DM胰岛素治疗方案联合应用（补充治疗）单独应用（替代治疗）短期应用长期应用辅助治疗强化治疗替代治疗方案§停口服降糖药§初始剂量为0.2u/kg/d§预混INS早及/或晚餐前NPH早及/或晚餐前（或睡前）常规、超短效INS三餐前+NPH晚睡前§日剂量＞30u，分两次注射剂量分配早餐前每日总量2/3晚餐前每日总量1/3R20-45%早餐前30分钟R20-30%早餐前30分钟R20-30%早餐前30分钟N20-30%睡前注射§每3～4天调整剂量胰岛素泵持续皮下胰岛素输注是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式4.抗肿瘤药：肿瘤内科治疗原则目的：化疗分为辅助化疗、新辅助化疗和姑息化疗。总体目标：延长生命，减轻痛苦。★规范：遵从指南及共识。如国家卫生部指南、NCCN指南★毒副反应的及时处置★个体化分子靶向治疗的分类小分子酪氨酸激酶抑制剂抗EGFR的单抗抗HER-2的单抗Bcr－Abl酪氨酸激酶抑制剂：抗血管内皮生长因子抗体：抗CD20的单抗:EML4-ALK基因小分子靶向药：