血小板减少性紫癜合并严重出血病例鉴别诊断和血栓弹力图解释

贫血、血小板减少伴口腔感染一例王译2016.8.10病历摘要马xx，男，61岁农民2016-06-29入院主诉：乏力12天，口腔出血5天，气紧、解黑便1天。病历摘要现病史：患者入院前12天无明显诱因出现乏力，无头晕、恶心、呕吐等不适，遂到当地县医院就诊，行胸片检查未见明显异常，未予特殊治疗。5天前无明显诱因出现口腔散在大小不等血泡伴出血，难以自止，全身散在大小不等瘀斑、瘀点，继而逐渐出现双侧颌面部肿胀，张口困难，再次到当地县医院就诊，行血常规检查示PLT0（未见报告），2天前转至攀枝花市人民医院，查PLT1×10^9/L，HGB106g/L，给予丙球10g治疗（余不详），因医院血库告急，建议到上级医院就诊。1天前患者受凉后出现咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咳出，并伴有气紧，解黑便1次，口腔内出血较前明显加重，为求进一步治疗遂到我院急诊就诊，急诊以“血小板减少症”收入我科。患病以来精神差，乏力，食欲差，睡眠一般，体重下降2㎏，解黑便，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。病历摘要既往史：无特殊。个人史：生于重庆荣昌县，偶尔抽烟，饮酒30年，150g/天，无冶游史。婚育史：适龄结婚，育有2子，健康；配偶患有“高血压”。家族史：父母均去世，死因不详，家族无相关病史。体温：36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：121/90mmHg，身高：150cm，体重：50kg，体表面积：1.4㎡专科情况：神清，搀扶入病房，急性重病容，重度贫血貌，全身皮肤黏膜散在瘀斑，以前胸、颈部为主，口腔散在大小不等血泡并出血，口腔内异味（腐臭气味）明显，双侧颌面部肿胀，右侧尤甚，张口受限，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少量湿罗音，左肺（-）；心尖搏动有力，心尖搏动有力，腹肌软，无压痛反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，双下肢未见明显水肿。辅助检查血常规：白细胞8.72*10^9/L、红细胞2.07*10^12/L↓、血红蛋白浓度65g/L↓（外院76～101g/L）、血小板4*10^9/L↓、中性粒比率74.80%；尿：隐血2+↑、红细胞118.30/ul↑；大便隐血阳性；生化：谷草转氨酶63.90IU/L↑、谷丙转氨酶53.10IU/L、尿素11.55mmol/L↑、肌酐53.00umol/L、尿酸199.60umol/L、葡萄糖6.77mmol/L↑、乳酸脱氢酶259.00IU/L↑；凝血：纤维蛋白原4.31g/L↑；D-二聚体4.47mg/L↑；甲功：FT32.17pg/ml（2.38-4.34）；自身免疫抗体：抗核抗体1：100；抗RO52抗体+；辅助检查Coomb’s试验、传播九项、贫血三项、肿瘤标记物：阴性；血小板表面抗体：PAIgG阳性率2.9%（0-9），PAIgM阳性率10.6%↑（0-5.5），PAIgA阳性率6.1%↑（0-2.56）；PAIgG平均荧光强度3.5（0-11），PAIgM平均荧光强度109↑（0-35.8），PAIgA平均荧光强度12（0-25.3）；超声：肝胆胰脾、双侧胸、腹腔未见异常回声。ECG：1.窦性心律，心率77次/分；2.QT间期轻度延长。外院BM（攀枝花）：巨核细胞85个，分类25个，幼巨12和颗粒巨10为主，产板巨和血小板少见。诊断•1.原发免疫性血小板减少症（ITP）；•2.急性失血性贫血？溶血？•3.口腔内混合细菌感染；6.27101g/L概述原发免疫性血小板减少症(primaryimmunethrombocytopenia，P-ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以存在抗血小板抗体或免疫复合物引起外周血血小板破坏增加为主要特征；2个高发年龄段：育龄期女性，60岁以上老年人。皮肤黏膜、内脏出血，甚至颅内出血，随年龄增长而增加；部分患者仅有血小板减少而没有出血症状；部分患者有明显的乏力症状。发病机制：细胞免疫及体液免疫介导的血小板过度破坏和巨核细胞数目和质量异常、血小板生成不足。ITP诊断要点1．至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常；2．脾脏一般不增大；3．骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍（典型ITP无需骨髓检查，主要目的是排除其他造血系统疾病）；4.排除其他继发性血小板减少性疾病。鉴别诊断继发性血小板减少症：自身免疫性疾病（SLE、RA）、甲状腺疾病（甲亢）、淋巴系统增殖性疾病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、急慢性白血病、慢性肝炎、肝硬化脾功能亢进、低丙种球蛋白血症、普通易变型免疫缺陷病(CVID，低丙种球蛋白血症)以及感染等所致的继发性血小板减少，各类感染(HP、HBV、HCV)和药物导致血小板减少，妊娠期血小板减少，假性血小板减少以及先天性血小板减少等。特殊实验室检查以下项目不作为ITP的常规检测：①血小板抗体的检测：MAIPA法和流式微球检测抗原特异性自身抗体和补体检测。主要应用于：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少；一、二线治疗无效的ITP；药物性血小板减少；单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症等罕见的复杂疾病。但该试验不能鉴别原发性ITP与继发性ITP。②血小板生成素(TPO)检测：可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板破坏增加(TPO水平正常)，有助于鉴别ITP与不典型再生障碍性贫血或低增生性骨髓增生异常综合征。鉴别诊断妊娠期血小板减少症（GT）国内对妊娠期血小板(GT)减少症标准是PLT100×10^9/L，国外以PLT150×10^9/L为诊断标准。临床表现：GT指孕前没有血小板减少的病史，怀孕后首次发生血小板减少，一般出现于孕中晚期，无明显出血症状与体征，不会引起新生儿血小板减少及出血,血小板计数一般在产后1～6周内自然恢复正常。诊断方法：排除性疾病，其诊断依据为以下5项标准：①妊娠期出现轻微无症状的PLT值减少；②无PLT减少病史(以往妊娠中可能出现除外)；③PLT值减少出现于妊娠中晚期；④与新生儿PLT减少无关；⑤分娩后PLT值减少自行恢复正常。威廉姆斯21版P1184：孕期血小板减少的定义为低于150*10^9/L，发生率为4%-7%，但仅有1.2%的孕妇小于100^9/L，血小板小于150*10/L的孕妇中3/4都是健康的，其余1/4主要是合并妊娠期高血压疾病（21%）少部分是免疫性疾病（4%）。发病机理：尚不清楚，一般认为与妊娠期血容量增加、血液稀释、血液处于高凝状态损耗增加、胎盘对血小板的收集利用增多有关（非抗体破坏），没有血小板质的改变，凝血因子活性水平及数量正常，为一过性自限性的生理过程。妊娠期血小板减少症（GT）鉴别诊断：*1.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜：ITP发生时间和妊娠无关，但妊娠可能加重ITP；血小板抗体大多阳性以及巨核细胞质的改变。2.再生障碍性贫血3.妊娠期急性脂肪肝：孕晚期，初产、多胎、男胎常见，进展迅速，进行性纤维蛋白原下降，凝血功能障碍出现早，血小板轻度减少，转氨酶一般不超过400U/L，胆红素升高但尿胆原阴性，血糖下降，早期发现终止妊娠预后多良好，出现明显凝血功能障碍时预后不良。4.HELLP综合征：多合并高血压，肝功轻至中度异常，溶血、血小板减少，一般不出现凝血功能障碍，终止妊娠多预后良好。5.产后溶血性尿毒症综合征：产后10周内发病，肾脏不可逆损伤且严重，血小板减少、急性微血管病溶血性贫血。6.血栓性血小板减少性紫癜：血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、发热以及肾脏损害，主要表现为神经系统症状，肾脏损伤较HUS轻。预防/治疗：一项研究对37例GT随访，再次妊娠4例均再次发生GT，说明GT可能复发。但因为大多数GT血小板减少程度轻，因此目前主张动态观察孕妇的临床出血症状、血小板变化，加强胎儿监护，无需特殊处理。一般认为PLT50×10^9/L无需特殊治疗；PLT20×10^9/L，或妊娠中晚期PLT50×10^9/L，有出血倾向，尤其在需要终止妊娠前应积极治疗。有报道认为PLT50×10^9/L的孕妇预防性输注血小板可有效减少剖宫产术中和阴道分娩时的出血量。研究者认为应在剖宫产术前输注血小板，以降低产后出血一系列并发症的发生率。GT治疗可应用糖皮质激素、丙种球蛋白、血小板制品、TPO以及TPO受体激动剂。骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS)－难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUD）－难治性血小板减少（RT）/难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD）外周血：一系或两系血细胞减少，原始细胞少或无（＜1%）；骨髓：一系发育异常，发育异常的细胞占该系细胞10%；原始细胞＜5%；环状铁粒幼红细胞＜15%。部分激素+丙球无效、反复骨髓检查提示有病态造血的患者应该考虑该病的可能；前体细胞异常定位（abnormallocalizationofimmatureprecursors，ALIP）：是指骨髓活检时在骨小梁旁区或骨小梁间区出现3~5个或更多原始粒细胞、早幼粒细胞呈簇状积聚的现象，是MDS骨髓检查最具特征性的异常表现。再生障碍性贫血①全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；②一般无肝、脾肿大；③骨髓多部位增生减低（＜正常50%）或重度减低（＜正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，巨核细胞应明显减少，骨髓小粒空虚（骨髓活检可见造血组织均匀减少）。④能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病等。甲亢合并血小板减少一、血小板生成减少：①代谢旺盛，能量物质消耗过多，铁、维生素、叶酸等营养物不足，影响巨核细胞生成障碍；②过多的甲状腺素损伤干细胞，影响巨核细胞和血小板的生成，亦可引起促血小板生成因子调节障碍所致。二、血小板破坏过多：①甲状腺素增强网状内皮系统的吞噬功能，使血小板的寿命缩短；②免疫因素，血清中可检出其免疫球蛋白；③少数甲亢患者可出现脾肿大，脾亢时血小板破坏过多。血小板减少患者患甲亢后血小板减少会进一步加重，且对糖皮质激素治疗反应差；所以当血小板减少皮质激素治疗无反应时，应作甲状腺功能检测，以免延误诊治。EVANS综合征Evans综合征（EvansSyndrome）是自身免疫性疾病，系血细胞特性自身抗体引起红细胞和血小板破坏增加，而导致相继或同时出现自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和免疫性血小板减少症（ITP）。病因不明：特发性（80%）；继发性（20%，如自免、HL、NHL、CLL、WM、感染、实体瘤、免疫缺陷性疾病、药物、器官移植）EVANS综合征鉴别要点：除ITP的表现外，还表现为外周血不同程度的贫血、网织红细胞显著增多、血涂片可见幼红细胞和球形红细胞；骨髓象红系有增生性贫血、幼红细胞增多；温抗体型AIHA直接抗人球蛋白试验阳性IgG和C3型，个别有IgA和IgM；其他自身抗体如ANA（38.5%）阳性、（20%）RF阳性、少数抗dsDNA抗体和抗ssDNA阳性、线粒体抗体阳性等；间接胆红素、LDH增高；有血管内溶血者，血浆游离血红蛋白增高，结合珠蛋白减低，血红蛋白尿、含铁血黄素尿阳性。该患者不存在AIHA，仅为急性失血性贫血!血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(ThromboticThrombocytopenicPurpura，TTP)是一种严重的弥散性血栓性微血管病，临床以微血管病性溶血性贫血、血小板聚集消耗性减少、发热，以及微血栓形成造成器官损害（如肾脏、中枢神经系统等）为特征（TTP五联征）。外周血涂片可见破碎红细胞和有核红细胞。TTP分为遗传性和获得性，发病均以vWF切割金属蛋白酶（vWF-CP）即ADAMTS13活性明显下降有关，内皮细胞释放超大分子多聚体（UL-vWF）进入血浆，诱导血小板活化和聚集。治疗主要以血浆置换（血浆输注）、激素、免疫抑制剂（CD20单抗、CTX）、丙球（尚不明确）、血浆纯化ADAMTS13蛋白等；一般不行血