谈五行学说在临床上的具体运用

【秦伯未】谈五行学说在临床上的具体运用2016-01-04中医五运六气中医五运六气chayunqi学习传统中医，回归自然生活。（中医五运六气疾病、气候及个人体质预测。）五行学说，本来以相生相克的规律说明自然界事物之间的相互关系。临床上运用五行学说，主要也是解释人体内脏的相互联系及生理、病理的复杂变化，从其正常和不正常情况下所反映的现象，作为推断病情和确定治法的依据之一。为此，临床上具体运用五行学说，首先要注意两个方面；一、必须以内脏为基础，离开了内脏活动的真实反映来谈五行，便会落空。二、必须依据病因和病情的发展，在辨证施治下适当地运用五行学说，否则也是不切实际的。事实表明，医学上既然将五行分属内脏，临床运用就不能离开内脏来谈五行。内脏发病的原因不同，演变不同，离开了内脏疾病的本质和变化，刻板地强调五行生克，显然是理论脱离实际。人体内脏之间本有一种调整的本能，表现为相依相存，相反相成，保持其活动均势，是为正常现象。反之，当生不生，当制不制，或相生不及，相制太过，以及其他紊乱现象，都为病征。在这种情况下运用五行生克规律来治疗，也有几个大法：一、补母，用于相生不及。如肾虚影响肝脏亦虚，称为水不生木，治以滋肾为主；或者肝虚影响肾脏亦虚，称为子盗母气，也在补肝的同时朴肾。这些虚证上利用母子关系治疗，即所谓“虚则补其母”。二、泻子，用于母子关系的实证。如肝火偏旺，有升无降，可用泻心方法，所谓“实则泻其子”。三、抑强，用于相克太过。如肝气横逆，犯胃克脾，称为木克土，用平肝、疏肝为主。也有木本克土，反为土克，称为反克，亦叫相侮，如脾胃壅滞，影响肝气条达，当以运脾和胃为主。使主因削弱，则被制者的机能自然易于恢复。四、扶弱，用于相克不及。如肝虚郜滞，影响脾胃健运，称为木不疏土，治宜和肝为主，兼予健脾，以加强双方的机能。这里说明了生克关系是两方面的，运用这规律来治疗，必须双方考虑，又必须分清主次。假如认为相生是母子关系，而重视其母、忽视其子，或在相克的现象下，重视克者而忽视被克者，都是不够全面的。例如水不生木，用滋肾养肝，木横克土，用疏肝健脾和平肝和胃，均是生者与被生者和克者与被克者结合治疗。在滋养肝肾中，如果水不生木，则以肾为主，子盗母气，则以肝为主，同样地，疏肝健脾、平肝和胃，由于木横克土，以疏肝、平肝为主，倘因土反侮木，便以运脾、和胃为主，均有一定的主次。此外，临床上掌握病情，制止其发展和促进其复原，也能运用五行生克规律来治疗。比如见到肝实证有克制脾胃的倾向，就应先健脾胃，使脾胃不受损害，痊愈较速。又如肝虚久不复元，虽然肾脏不虚弱，也可结合滋肾，加强肝脏的恢复。这种利用生克来防治，必须根据具体情况是否需要来决定；如能直接解决，就不必要强调生克，牵涉到其他方面。以上是临床上运用五行生克的大纲大法。现在再分相生和相克两个方面来谈其具体运用。由于经验缺乏，存在一些空白点，请补充和指正。一、相生规律在临床的运用五行相生系一种正常的生理现象。临床上运用这规律来治疗，多属于母虚累及其子，其次是子盗母气，再次是单纯子病，均可利用母子关系加强相生力量。所以相生的治法主要是掌握母子关系，它的原则是“虚则补其母”。凡母虚累子，先有母的证状，子盗母气，先有子的证状；如单纯子病，须有子虚久不复元的病史。这样，三者的治法相似，处方就有主次之分。(一)水不生木即肾虚不能养肝。临床表现在肾虚为阴不足，多见耳鸣，腰酸，膝软，遗精；肝虚为血不足，多见消瘦，疲乏，目眩，筋惕肉瞤。阴虚能生内热，血虚也能生内热，且易引起虚阳上扰，故进一步可出现颧红，潮热，手足心热，头晕，肢麻颤抖等证，脉象或见细弱，或见细数，或见细弦，舌质亦或淡或嫩红。这种肾阴亏耗不能养肝的证候，临床上常见的为肝风眩晕。张景岳曾说：“眩晕一证，虚者居其八九”，主张用左归饮(地黄、山药、萸肉、杞子、茯苓、甘草)；叶天士也明白指出：“晕眩烦劳即发，此水亏不能涵木，厥阳化风鼓动”，常用滋阴潜阳法。除内伤杂证外，温病传入下焦，耗伤真阴时亦常出现眩晕，《温病条辨》用加减复脉汤(生地、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、甘草)，佐以一甲煎(牡蛎)，二甲煎(牡蛎、鳖甲)，三甲煎(牡蛎、鳖甲、龟版)。处方法则：滋水涵木法，滋肾养肝法，滋补肝肾法，乙癸同源法。常用药物：滋肾阴——生熟地、鳖甲、天冬、女贞子；养肝血——归身、白芍、制首乌、渣沙蔸、阿胶、黑芝麻；熄风潜阳——龟版、玳瑁、生牡蛎、石决明、真珠母、天麻、菊花、钩藤。(二)木不生火。即肝虚不能温养心脏，表现为血亏和生气不强，心血和心阳、心神衰弱，如消瘦、胆怯、心悸、惊惕、健忘、失眠、脉象细弱或结代或寸脉不静等。肝为藏血之脏，内寄相火为肝的生发之气，心主生血而司君火，火明则神志清朗，这是木火相生的主要关系。故木不生火的心虚证，多见意志萧索，神情谵荡不收，补肝以养心，又当偏于温养。养心汤(人参、黄芪、白术、甘草，当归、白芍、肉桂、五味子、茯苓、远志、陈皮)用血药以补其体，气药以助其用，其中肉桂能温肝，亦能壮心阳，实为主药。用木生火来治疗心虚，侧重在肝阳虚弱，如果心阳虚弱而不属于木不生火的，应从本脏治疗，如复脉汤(人参、桂枝、阿胶、生地、麦冬、甘草、麻仁、姜、枣)便是。处方法则：补肝养心法，温养心肝法。常用药物：养肝血——见前，养心血——生地、麦冬、阿胶、枣仁、龙眼；温心阳——人参，肉桂、紫石英、五味子。(三)火不生土。即心火或命门衰微，不能温脾：五行分配必火属心，但在临床上运用这规律，多指命门之火，也就是肾阳。脾为阴土，恶湿，以阳为用，阳虚则运化无权。所以火不生土的证状，在命火虚为畏寒，四肢不温；在脾阳虚为食入艰化，胀满，腹泻，或水湿积聚，小便不利，形成浮肿。因为肾阳和脾阳有密切关系，脾阳依靠肾阳来温养，所以脾肾阳虚证候以补肾阳为主，但既然同病，也不能忽视健脾。例如真武汤(附子、白术、茯苓，白芍、生姜)治水气，就用了白术、茯苓、生姜的健中温中；四神丸(破故纸、吴萸、肉果、五味子、生姜、大枣)治五更泄泻，也用了肉果、生姜、大枣温中补土。更明显的如《伤寒论》里理中汤(人参、白术，炮姜、甘草)治太阴病，加入附子为附子理中汤，便治少阴病，可见在温脾的基础上进一步温肾，是助火生土的正常治法。这里必须说明一个问题，即心火与脾阳的关系。我认为这类实例在临床上并不少见。张仲景治痰饮病用苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、白术、甘草)，治水气上凌心悸用桂苓草枣汤(桂枝、茯苓、甘草、大枣)等，用桂枝的目的即在温心阳以助脾阳的健运。故温命火用附子，温心阳用桂枝。《本草疏证》论桂枝有六种用法：和营，通阳，利水，下气，行瘀，补中。这些作用都与心脏有关，尤其是用于补中法，含有火生土的意义。假如忽视了这方面，只将火不生土认作脾肾关系，从整个五行生克规律来讲，就很难说通了。处方法则：益火补土法，温肾健脾法，温补脾肾法，通阳健中法。常用药物：温肾阳——熟附片、肉桂、巴戟天、葫芦巴、仙茅、益智仁、补骨脂、鹿茸；温心阳——见前，温脾阳——白术、干姜、砂仁、肉果。(四)土不生金即脾胃虚弱，不能滋养肺脏。脾和胃的功能不同，但作用是统一的，故在土虚证上往往并提。脾胃虚弱为食果，消化不良，大便溏泄，肺虚则为气短，干咳，或吐粘痰，或痰内带血。这些证候常见于肺痨后期，此时补肺气则易生胀满，养肺阴又虑增加腹泻，只有侧重脾胃用甘平补中一法，使后天生气充沛，则肺脏可得到滋养。用参苓白术散(人参、白术、茯苓、山药、扁豆、苡仁、甘草、陈皮、莲肉、砂仁、桔梗)，方内山药、扁豆、苡仁等不仅补脾，也能补肺，同入肺脾两经。至于一般所说的肺脾两虚证，多指气分不足，且多由中气虚弱引起。表现为行动少气乏力，语音低微，表虚多汗等，与土不生金有区别，当用李东垣调中益气汤(黄芪、人参、白术、甘草、当归、白芍、五昧子、陈皮、升麻、柴胡)，即补中益气汤加入白芍、五味子补肺敛气。处方法则：培土生金法，补养肺脾法。常用药物：补脾胃中气——党参、白术、山药、扁豆、炙甘草、红枣；补肺气——人参、黄芪、五味子、冬虫夏草，养肺阴——北沙参、麦冬、百合、石斛、玉竹、梨膏。(五)金不生水即肺虚不能输布津液以滋肾。临床表现多为肺肾阴虚，兼有内热，如气短，干咳，口渴，小便短赤，腰膝酸软等。治宜百合固金汤(百合、生熟地、麦冬、玄参、当归、白芍、贝母、桔梗、甘草)补肺滋肾。也有肾阴亏耗，虚火上炎，因肺热津燥，亦现金不生水现象。这是其本在下，其标在上，当以滋肾为主，方如八仙长寿丸(生地、山萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻、麦冬、五昧子)，即六昧地黄丸加麦冬、五昧子补肺。正因为肺肾相互影响，治疗又相互照顾，所以又称金水相生。《时病论》里治肺肾两亏，用人参、麦冬、五味子补肺敛肺，知母，玄参清肺又能滋肾，并以甘草协和诸药，谓有“金能生水、水能润金之妙”，便是例子。临床上常用开肺必利小便，乃指肺与膀胱的生理关系。肺为水之上源，膀胱为水之下流，肺气宣畅则三焦通调，水道自利，不同于相生意义，不能引用金生水来解释。处方法则：补肺滋肾法，滋养肺肾法，金水相生法。常用药物：养肺明——见前；滋肾阴——见前。二、相克规律在临床的运用相克与相生同样是一种生理现象。病证上所说的相克，包括相克太过、相克不及和反克现象，故有虚实复杂的证状出现。总的说来，分强弱两面，即克者属强，表现为机能亢进；被克者属弱，表现为机能衰退。因而治疗上同时采取抑强扶弱的手段，并侧重在制其强盛，使弱者易于恢复。另一方面强盛而尚未发生相克现象，必要时也可利用这规律，预先加强被克者的力量，以防止病情的发展。从疾病的发展变化来看相克，并不是前后都一致的。例如鼓胀病，他在整个病程中所出现的证候，便包括了木横克土、木不克土和土反侮木等现象，治疗上虽然不离肝脾肠胃，治法上就有很大出入。说明临床上运用相克时，不能固执一端，一成不变。(一)木横克土，本不疏土，土反悔木木横克土即肝旺脾弱。肝旺多指肝气太强，表现为头胀，胁痛，胸闷太息，少腹胀。脾弱包括胃气阻滞，如食呆，脘痞胀痛，频作暖气和矢气等。由于肝旺多指肝气横逆，治疗上常用疏肝理气为主，结合健脾和胃，方如柴胡疏肝散(柴胡、白芍、川芎、枳壳、香附、陈皮，甘草、生姜)、调气汤(香附、青陈皮、乌药、木香、藿香、砂仁、甘草)和沉香降气汤(沉香、香附、延胡、金铃子、砂仁、甘草)。木克土的证候以肝气犯胃为多，并因胃而影响及肠，胃痛中的气痛，常因恼怒后肝气所引起，刘草窗的痛泻要方(白芍、陈皮，白术、防风)，目的亦为泻肝和胃而疏肠中气滞。因此，本证在临床最为多见，一般称为肝胃不和。木不疏土，由肝气郁结所致。肝气失其条达，影响脾胃功能迟钝，出现精神抑郁，胸胁满闷，食步艰化，腹胀，大便或秘或溏等证状。治宜舒肝健脾，用逍遥散(当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、煨姜)，亦可加入枳壳、陈皮和胃。治疗肝气和肝郁，虽然同以理气为主，药物如柴胡等亦通用，但由于发病和病机不同，方剂的组成并不一样。反克现象在肝和脾胃亦为多见常见，因有木之与土，此胜彼负之说，但一般土反侮水多由木郁不能疏土引起，亦即木不疏土的后果，且因后天生化力弱，肝血不充，产生肝火内郁，成为虚性亢奋现象，宜用化肝煎(白芍、青陈皮，丹皮、山栀、贝母、泽泻)。若由脾胃形成，则以湿热积滞为多，与肠亦有密切关系，当用导气汤(黄连、黄芩、当归、白芍、枳壳、槟榔、木香、大黄)加减。处方法则：抑木扶土法，疏肝健脾法，平肝和胃法，调理肝脾法，理气畅中法。常用药物：疏肝气——青皮、制香附、金铃子、香橼、柴胡、广郁金、玫瑰花、苏罗子、荔子核；调脾胃中气——枳壳、陈皮、砂仁、蔻仁、佛手；化脾胃湿热积滞——黄连、半夏、木香、枳实、大腹子皮。(二)土旺克水，土不克水，水反克土土旺克水，即胃实耗伤肾阴，常见于胃有实热，即《伤寒论》)少阴病用急下存阴的证候。但临床上惯称邪热伤阴，很少引用生克学说。与此相反，土不克水是脾虚而水湿泛溢，成为水肿胀满。张景岳说：“水为至阴，故其本在肾；水惟畏土，故其制在脾。”治宜温运脾阳，用实脾饮(白术、茯苓、干姜、生姜、红枣、甘草、豆蔻、大腹皮、厚朴、木香、附子、木瓜)为主。水反克土为肾病影响脾脏功能，常见于水肿证，《内经》所谓“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，用金匮肾气丸