西医外科重点_天津中医药大学

天中西外重点1外科感染一般是指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染特点:多为混合病菌感染有突出的局部症状常影响局部功能多需手术治疗（一）.非特异性感染（化脓性感染）：一种致病菌可引起不同的化脓性感染而不同致病菌又可引起同一种感染。（二）.特异性感染：一种致病菌只能引起特定的感染。如结核、破伤风、气性坏疽等。二重感染(Superinfection)：经长时间化学药物或广谱抗生素治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而在感染或其他部位的耐药菌异常增殖，发展成明显的感染。条件感染(Opportunisticinfection)：又称机会性感染，指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染病理生理（一）.炎症反应充血、渗出、坏死（二）.调理与吞噬中性粒细胞、大单核细胞+细菌↓吞噬体，杀灭细菌扩散原因：1.致病菌毒力强2.局部抵抗力差3.全身营养、防御机能低下4.抗感染治疗不当临床表现（一）.局部症状炎症反应→充血、渗出和坏死↓红、肿、热、痛、功能障碍（二）.全身症状发热、头痛、乏力、食欲不振、脉搏增快白细胞升高、核左移感染性休克、MOF(感染重)营养不良、内环境紊乱(病程长)体温、白细胞不升(病情危重)体温、脉搏交叉(死亡前预兆)预防注意个人卫生，加强劳动保护，避免外伤创伤后及时、正确的处理合理选用抗生素和相应抗毒血清提高机体抵抗力医护人员操作中严格遵守无菌原则正确处理带菌者和合理处置污染物品注意个人卫生，加强劳动保护，避免外伤创伤后及时、正确的处理合理选用抗生素和相应抗毒血清提高机体抵抗力医护人员操作中严格遵守无菌原则正确处理带菌者和合理处置污染物品治疗原则（一）.全身治疗1.支持治疗2.抗生素的应用3.中医中药（二）.局部治疗1.患部制动，抬高患肢。2.外用药(鱼石脂软膏、硫酸镁、金黄散等)3.物理疗法(热敷、红外线、超短波等)4.手术治疗：脓肿切开引流，清除坏死组织。注意：脓肿未形成不切开，以免感染扩散；局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、颈前部感染水肿影响呼吸，可早做切开减压。切开原则：无痛；避免跨越关节深部脓肿可先穿刺定位切口应在病灶最低位切口与深部大血管、神经干平行先切小口，按需扩大，不超过脓腔壁；引流可靠、通畅；放置引流物固定并记数。软组织急性化脓性感染一、疖（furunculus)一个毛囊及其附属的皮脂腺的急性化脓性感染.（一）.病因:1.金葡菌或白色葡萄球菌；局部不清洁、擦伤2.全身或局部抵抗力下降。（二）.病理：细菌→毛囊、皮脂腺繁殖→毒素→炎症、组织坏死→疖的核心(脓头)（三）.临床特点1.好发于颈后部、头面部、背部、臀部、腋部、会阴部和腿部。2.局部表现为红肿痛的小结节，数日后形成小脓栓，炎症范围可扩大，再数日后，脓栓脱落而痊愈。3.不同部位多个疖反复发生称疖病。4.全身症状一般不明显。注意：面部疖(危险三角区)切忌压，因感染可通过内眦静脉和眼静脉进入颅内海绵窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎和化脓性脑膜炎。（四）.预防及治疗1.保持皮肤清洁。2.剃除疖周围毛发，以75%酒精涂布。3.局部理疗，外用药(石炭酸、碘酒)。4.脓肿形成切开引流或挑开脓头，未成熟的疖不可随意挤压，以免感染扩散。二、痈(Carbuncle)（一）.病因：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌多为金葡菌。（二）.病理：感染从一个毛囊底部→皮下脂肪→皮下组织→深筋膜扩散→邻近脂肪柱→毛囊群→多个脓头形成。（三）.临床特点1.多见成年人，好发于颈背部和背部。2.肥胖、贫血和糖尿病者易患此病。3.局部呈紫红色，质硬、界限不清；多个脓天中西外重点2栓,破溃后呈蜂窝状；中央部坏死,周围红肿；疼痛剧烈，局部淋巴结肿大。4.可有全身症状（四）.预防及治疗1.保持皮肤清洁，增强机体抵抗力。2.及时治疗疖和疖病，积极治疗糖尿病。3.全身治疗(休息、营养、止痛；选用青霉素等抗生素)。4.局部治疗：理疗、外用药、切开引流。注意：切口选择；长度、深度要够；彻底清除坏死组织；碘仿纱布填塞止血、引流，3天左右取出，逐日换药。三、急性蜂窝织炎(AcutePhlegmona)（一）.病因：1.溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌。2.皮肤、软组织损伤。（二）.病理：溶血性链球菌→链激酶、透明质酸酶→病变扩展，脓液稀薄，有血性。金黄色葡萄球菌→凝固酶→易局限为脓肿，脓液稠厚。厌氧菌→捻发音性蜂窝织炎。（三）.临床特点1.病变扩散迅速，界线不清，中央坏死。2.表浅者局部红肿热痛明显；深部红肿不明显，全身症状明显。3.口底、颌下及颈部病变--呼吸困难、窒息。4.厌氧菌引起者--局部捻发音。（四）.治疗1.全身治疗：休息、理疗、外用药；营养、止痛、退热、抗生素。2.多次切开引流，口底、颌下病变尽早切开减压，如必要行气管切开术；厌氧菌尽早作广泛切开引流，切除坏死组织，3%过氧化氢冲洗、湿敷。四、丹毒（Erysipelas）皮肤及其网状淋巴管的急性炎症（一）.病因：β溶血性链球菌；皮肤、粘膜损伤。（二）.病理：细菌→皮肤、粘膜细小伤口→网状淋巴管，毒素→血液→严重全身反应。（三）.临床特点1.蔓延快、少有组织坏死或脓肿2.好发于下肢和面部3.鲜红色片状皮疹，中央淡，边界清，压之褪色，去除压力很快恢复红色。中央区脱屑、棕黄色，疼痛不明显（头部丹毒疼痛剧烈）。4.全身症状明显5.足癣或血丝虫感染易致下肢丹毒反复发作。（四）.治疗1.休息、抬高患肢。2.局部50%硫酸镁湿敷。3.全身抗生素（青霉素），症状消失后继续3-5天，以免复发；下肢并发有足癣，同时治疗；防止接触性传染。五、脓肿(Abscess)急性炎症过程中在组织、器官、体腔内形成的局限性脓液聚集,周围有完整的包壁。（一）.病因：金黄色葡萄球菌；继发于其他感染。（二）.病理：毒素(溶血素、杀白细胞素)、凝固酶→组织坏死、溶解→脓腔、纤维蛋白凝固→脓腔壁（三）.临床特点1.表浅脓肿有红肿热痛，局部波动感。2.深部脓肿红肿及波动不明显。可有全身症状。3.表浅脓肿波动试验阳性。4.深部脓肿穿刺抽脓即可确诊。5.结核性脓肿，无红热痛，称之寒性脓肿。注意：大动脉处脓肿应与动脉瘤相鉴别。（四）.治疗1.脓肿未形成时予理疗、外用药。2.脓肿形成即切开引流。3.有全身症状者可适当应用抗生素。注意：在波动最明显处切开；切口足够长，低位引流；切口与皮纹平行，不跨关节、深部脓肿先穿刺抽脓定位；切口不穿过对侧脓腔壁；脓腔内以手指探查，分离纤维间隔，保证引流确切；记录脓腔内引流纱布数目。六、急性淋巴管炎(AcuteLymphangitis)急性淋巴结炎(AcuteLymphnoditis)（一）.病因：继发于其他感染病灶，金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。（二）.病理：致病菌→淋巴管→水肿、增厚、内皮细胞脱落淋巴结→充血、渗出→淋巴结肿大、融合成团（三）.临床特点1.浅层淋巴管炎出现一条或多条“红线”。2.深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢出现肿胀及压痛。3.两者均可伴有全身症状。4.下肢多见，常并发于足癣感染后。5.淋巴结炎常见于颈部、腋窝、腹股沟部。6.淋巴结肿大、压痛，可形成脓肿。（四）.预防与治疗1.及时处理损伤，治疗原发感染灶。2.全身应用抗生素。3.除非形成脓肿，一般禁作切开引流。第三节败血症、脓毒血症败血症(Septicemia)：细菌侵入血循环后持续存在血中并迅速繁殖引起致命性的全身感染。脓毒血症(Pyaemia)：细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液，并形成转移性脓肿。脓毒败血症(Pyosepticemia)：败血症和脓毒血症同时存在。毒血症(Toxemia)：致病菌不进入血液，因大量毒素进入血液引起剧烈的全身反应。菌血症(Bacteremia)：少量致病菌侵入血液，迅速被机体清除，仅有短暂而轻微的全身反应。（一）.败血症与脓毒血症病原学特点：天中西外重点31.金葡菌和革兰氏阴性杆菌最多见2.克雷伯杆菌、不动杆菌属、变形杆菌有所增加3.真菌性败血症已引起广泛重视4.革兰氏阴性杆菌易导致感染性休克（二）.败血症与脓毒血症的临床特点：1.起病急、病情重、发展快、预后差2.全身中毒症状明显3.血象改变，出现中毒颗粒、黄疸4.内环境紊乱5.感染性休克6.肺肾肝功能易损害(MODS、MOF)败血症和脓毒血症鉴别表鉴别点败血症脓毒血症病原菌革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌病程急性亚急性或慢性体温稽留热弛张热血培养常呈阳性间歇阳性转移性脓肿无有预后极严重严重（三）.诊断：根据临床特征：原发感染+败血症/脓毒血症临床症状病原学检查：血液与脓液的细菌学检查影响培养结果因素：已接受抗生素治疗单次结果不能定论，应多次培养抽血时机选寒战、发热开始时多次阴性者，应注意厌氧菌、真菌感染（四）.治疗：1.局部病灶处理2.抗生素的应用（1）.早期大剂量经验性选用抗生素（2）.定期病原学培养，依药敏结果调整用药（3）.真菌性败血症予以抗真菌治疗（4）.原有化脓性感染，选用有效的抗生素3.全身支持治疗（1）.定期给予新鲜血、血浆（2）.纠正水电解质、酸碱失衡（3）.补充维生素、加强营养支持（4）.有条件者给予丙种球蛋白、白细胞悬液（5）.绿脓杆菌感染，可予多价绿脓杆菌疫苗4.对症治疗降温；慎重使用激素以减轻中毒症状5.中医中药辨证施治、清热解毒6.新近展血液净化(血液滤过、血浆置换等)清除体内毒素、炎性介质(TNF,IL-1,6,8等)手部感染治疗原则1.患肢制动、抬高，充分休息2.早期理疗，合理选用抗生素3.脓肿形成及早切开引流4.炎症消退，即行功能锻炼一.甲沟炎（一）.临床特点1.微小刺伤、倒刺或指甲修剪过短2.金黄色葡萄球菌多见3.局部红肿痛，多无全身症状。甲下脓肿时疼痛加剧，指甲浮起可发展为慢性甲沟炎和指骨骨髓炎（二）.治疗1.早期理疗、外敷，抗生素2.脓肿形成则切开引流3.甲下脓肿拔除指甲，勿伤甲床二.脓性指头炎（一）.临床特点1.多由刺伤引起，金葡菌多见2.疼痛剧烈，针刺样痛--持续搏动性跳痛3.病情发展可出现全身症状（二）.治疗1.抬高患肢，热敷或外用药，抗生素2.疼痛加剧、跳痛，切开减压、引流(完全)三.急性化脓性腱鞘炎（一）.临床特点1.常发生于手指掌面腱鞘2.金葡菌多见3.小指腱鞘--尺侧滑液囊--拇指腱鞘--桡侧滑液囊--4.食指、中指、无名指感染局限5.肿胀、疼痛明显，指关节屈曲6.因张力高，易发生肌腱坏死（二）.治疗早期同脓性指头炎；尽早切开引流四手掌深部间隙感染手掌深部间隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深层的疏松组织间隙，尺侧为掌中间隙，桡侧为鱼际间隙。（一）.临床特点1.腱鞘感染蔓延或外伤引起2.金葡菌多见3.掌中间隙感染：掌心凹陷消失、隆起；疼痛、触痛明显；中指、无名指、小指半屈曲；手背肿胀，有全身症状。4.鱼际间隙感染：掌心凹陷存在，大鱼际和拇指指蹼肿胀，有压痛；拇指外展略曲，食指半曲，拇指不能对掌。有全身症状。（二）.治疗1.患部抬高、热敷，应用抗生素2.及早切开引流厌氧芽胞杆菌感染破伤风(Tetanus)（一）.病因1.开放性外伤，伤口缺氧2.破伤风杆菌在缺氧环境繁殖（二）.病理痉挛毒素破伤风毒素溶血毒素（三）.临床表现1.全身型（1）.潜伏期1-2周，可短于24小时，长达数月（2）.前驱症状：持续12-24小时乏力、头晕、头痛、烦躁嚼肌紧张酸胀，打哈欠肌肉有牵拉感，反天中西外重点4射亢进（3）.典型症状：病程3-4周a.嘴嚼不便，张口困难，牙关紧闭；“苦笑”面容b.颈项强直，角弓反张；屈膝、弯肘，半握拳c.膈肌、呼吸肌群痉挛致呼吸困难d.肌肉持续紧张、阵发性抽搐；神志清楚e.声、光、触动等刺激均可诱发抽搐肺炎是破伤风死亡的主要原因2.局部型（1）.潜伏期长，症状轻，预后良好（2）.此型仅局限于受伤部位肌肉的持续性强直（3）.可持续数月，以后逐渐消退（4）.有时可发展为全身型（四）.诊断根据病史及典型表现，不难诊断。警惕前驱症状。应与狂犬病、化脓性脑膜炎、颞颌关节炎、手足抽搐等鉴别。（五）预防1.正确处理伤口，消除缺氧环境。2.自动免疫(类毒素)：有效的