重症哮喘的诊断和处理我国专家共识解读

重症哮喘的诊断与处理中国专家共识解读**医院2018-03目录Part1Part2Part3Part4Part5定义病理生理学机制临床表型诊断和评估处理1.1支气管哮喘的定义1.支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。它具有气道高反应性，反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧。2.支气管哮喘的特点：广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解，病程延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。1.2重症哮喘的定义重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素（=1000ug/d）和应用长效β-受体激动剂或茶碱类药物治疗后，哮喘症状仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈爆发性发作，从哮喘发作后短时间内即进入危重状态，临床上常常难以处理，也称为难治性急性重症哮喘.2.0病理生理学机制重症哮喘的气体交换、血流动力学均有明显的异常，气道的阻力明显升高。重症哮喘的组织学特点是气道壁水肿、粘液腺肥大、粘稠的分泌物广泛地阻塞大小气道。也引起了肺泡通气/血流比例的失调。在重症哮喘患者常见中度低氧血症，但此种低氧血症易被高流量的氧疗所纠正。CompanyLogo平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脱落粘液栓血管扩张粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒细胞浸润哮喘时支气管病理改变第五部分|主要结论早发过敏性哮喘123453.0临床表型晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘频繁急性发作性哮喘持续气流受限性哮喘肥胖相关性哮喘多见于儿童期起病的成人哮喘患者对糖皮质激素具有良好的反应性患者一般有过敏性鼻炎、过敏性皮炎等过敏性疾病史或家族史0102033.1早发过敏性哮喘1.成人晚发起病，起病时往往病情较重2.患者多合并鼻窦炎、鼻息肉病史3.此类患者经常表现出激素抵抗3.2晚发持续嗜酸粒细胞炎症性哮喘该表型一般分为I型和II型两种类型II型是指在哮喘控制良好的情况下，无明显先兆突然急性发作，并迅速进展、危及生命。I型是指在尽管应用大剂量激素但仍存在较大的呼气峰流速变异率。0102033.3频繁急性发作性哮喘1.多见于成年吸烟男性，或有职业接触2.可发展成为固定或持续的气流受限3.此类患者对激素的作用一般3.4持续气流受限性哮喘123肥胖是哮喘的危险因素，其影响哮喘气道炎症及控制水平该型患者的肺功能下降更加明显，更容易合并湿疹、胃食管反流病肥胖患者对全身激素及日需短效β2受体激动剂的药物依赖性更强3.5肥胖相关性哮喘1.肺功能检查2.胸部影像学检查1.症状控制差2.频繁急性发作3.严重急性发作4.持续性气流受限5.激素依赖区分不同的表型，有助于预后评估和治疗方法的选择1.评估患者的依从性和吸入技术2.评估患者是否存在和重症哮喘相关的疾病和危险因素明确哮喘诊断明确是否属于重症哮喘明确共存疾病和危险因素区分哮喘的表型4.0诊断和评估5.0处理环境控制教育与管理心理治疗常规药物治疗支气管热成形术生物靶向药物612543处理5.1教育与管理提高治疗依从性掌握吸入装置的使用方法提高自我管理水平5.2环境控制1有效减少或避免变应原：如屋尘螨、带毛动物、蟑螂、室外花粉和霉菌、室内霉菌、职业性致敏原等。2减少或避免空气中有害刺激因子：如氮氧化物、臭氧、酸性气溶胶、甲醛和生物污染物等。3戒烟：戒烟可能改变气道炎症进程，并使之对糖皮质激素的敏感性降低。5.3心理治疗一般心理疗法：（1）认知重建（2）疏导疗法（3）家庭心理疗法心理治疗药物疗法：（1）抗焦虑药物（2）抗抑郁药物（1）ICS（2）口服激素（3）肌内注射长效激素推荐使用沙美特罗或福莫特罗联合ICS的复方吸入制剂推荐使用长效抗胆碱能药物，如噻托溴铵使用免疫抑制剂可显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量ICS联合白三烯调节剂对改善肺功能具有一定的疗效茶碱联合ICS可明显提高呼气峰流速和哮喘控制程度5.4常规药物治疗糖皮质激素β2受体激动剂抗胆碱能药物免疫抑制剂白三烯调节剂茶碱类抗IgE单抗抗IgE单抗可以减少重症哮喘的急性发作率，也可以在一定程度上改善生活质量、哮喘症状和肺功能等。抗IL-5单抗抗IL-5单抗可以减少哮喘的急性加重，还可以减少口服激素剂量，改善哮喘控制和肺功能等。抗IL-13、IL-4单抗抗IL-13、IL-4单抗通过控制哮喘炎症，可以减少超过50%哮喘患者的急性加重。靶向药物5.5生物靶向药物ABCD此技术能够减少气道平滑肌的数量、降低ASM收缩力、改善哮喘控制水平、提高患者生活质量，并减少药物的使用。支气管热成形术后未发现长期的并发症，可以明显降低哮喘的急诊率和住院率。患者选择是支气管热成形术治疗成功的前提，并影响着手术的近期安全性和远期疗效。围手术期管理也是保证支气管热成形术安全的重要方面，术前评估肺功能以判断哮喘患者病情的严重程度，以及手术的风险和安全性。5.6支气管热成形术知识回顾KnowledgeReview